Смотрите также

Научно-популярные статьи

Глаукома: медикаментозная гипотензивная терапия

Журнал "Полезные страницы" "Здоровье" весна-лето №6 2002 год.

Традиционный интерес к проблеме глаукомы объясняется ее чрезвычайной медицинской и социальной значимостью. Для офтальмологов она значима потому, что до сих пор не известны все механизмы возникновения и развития патологического процесса заболевания. С социальной точки зрения она важна из-за того, что глаукома занимает лидирующее место в печальной статистике необратимой слепоты и слабовидения.

В основе патологического процесса, приводящего к возникновению глаукомы, лежит нарушение циркуляции внутриглазной жидкости на фоне дистрофических изменений в дренажной системе глаза, что приводит к повышению внутриглазного давления. В результате происходит гибель нервных волокон и, как следствие, снижение и даже потеря зрительных функций.

Существуют два вида глаукомы - хроническая открытоугольная и закрытоугольная.

Открытоугольная глаукома наиболее распространена: по какой-либо причине в дренажных каналах возникают препятствия для свободного выхода жидкости из глаза, что способствует увеличению внутриглазного давления (ВГД). Постоянно повышенное ВГД приводит к атрофическим изменениям в радужке, диск зрительного нерва бледнеет, ухудшается периферическое зрение. Многие пациенты даже не догадываются о происходящих патологических процессах. Поэтому следует обратить специальное внимание на перечисленные ниже симптомы: периодически, особенно по утрам, может происходить затуманивание зрения, при взгляде на источник света появляются радужные круги, ухудшается острота зрения, может беспокоить боль в висках и надбровных дугах.

Закрытоугольная глаукома менее распространена и связана с внезапной блокадой дренажных путей, что приводит к резкому повышению внутриглазного давления и приступу боли в глазах. Зрачок расширяется. Боль бывает резкой и сильной, захватывает область лба, висок, затуманивается зрение, краснеет глазное яблоко, может появится тошнота, а иногда и рвота. В некоторых случаях приступ сопровождается болями в области сердца и живота. Приступ может быть слабым, боль вполне терпимой, но даже в этом случае каждый такой эпизод приводит к необратимым изменениям в волокнах зрительного нерва. Поэтому так важно сразу же обратиться за помощью в офтальмологическую клинику и немедленно приступить к лечению.

Проблема ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы представляет значительные трудности. В основу диагноза глаукомы заложена классическая триада симптомов: повышение внутриглазного давления, изменение полей зрения и диска зрительного нерва по гла-укоматозному типу. Говорить о наличии заболевания по одному признаку было бы ошибочно. Диагноз глаукомы правомерен только при их сочетании.

Ведущим признаком глаукомы является повышение внутриглазного давления (кроме случаев так называемой глаукомы с нормальным давлением). Другой наиболее информативный симптом - характерное изменение центрального поля зрения. Выявляемые с помощью компьютерной периметрии локальные дефекты в парацентральных зонах свидетельствуют о поражении отдельных пучков нервных волокон. Другие клинические признаки дополняют сведения, необходимые для диагностики первичной открыто-угольной глаукомы.

Основными направлениями в лечении глаукомы в целях нормализации внутриглазного давления и защиты зрительных функций от их распада являются следующие:

• медикаментозная гипотензивная терапия;
• лазерная терапия;
• хирургическое лечение.

Наибольшее распространение получила медикаментозная гипотензивная терапия в силу, лрежде всего, ее доступности.

Используемые при медикаментозной гипотензивной терапии препараты в зависимости от их фармакологических свойств делятся на несколько групп.

Миотики относятся к группе лекарств, механизм гипотензивного действия которых сводится к улучшению оттока камерной влаги. Наибольшее распространение получил пилокарпин, чаще всего в виде 1-2% раствора. Для пролонгации его действия применяют растворы ме-тилцеллюлозы, карбоксиметилцеллюло-зы, поливинилового спирта. Предложены также оригинальные формы более длительного действия. Это нерастворимые, импрегнированные пилокарпином мембранные системы Ocusert, способные равномерно выделять пилокарпин в течение 5-7 дней. Глазные лекарственные пленки с пилокарпином, изготовленные на полимерной основе, но растворимые в слезной жидкости, обеспечивают пролонгированное действие препарата в течение суток. Существуют и другие лекарственные формы пилокарпина, но они не получили широкого распространения. Среди побочных действий пилокарпина (ми-оз, миопизация, спазм аккомодации) как наиболее часто применяемого препарата некоторые офтальмологи отмечают его катарактогенность. Однако вопрос образования катаракты в глаукомном глазу сложен, и отводить пилокарпину роль катарактогенного препарата было бы ошибочно.

В последнюю четверть прошедшего столетия для достижения нормализации внутриглазного давления весьма широко стали использоваться бета-блокаторы. Число препаратов, относящихся к этой группе, велико, но наиболее широкое применение получили неселективные бета-блокаторы - тимолол малеат и левобуно-лол, селективный бета1-адреноблокатор бетаксолол, а также отечественный бинарный бета-альфа-адреноблокатор про-ксодолол. Снижение внутриглазного давления при применении препаратов этого ряда обеспечивается угнетением продукции камерной влаги.

Несомненно, высокая гипотензивная эффективность бета-блокаторов сделала их препаратами первого выбора. Они удобны в пользовании (инстилляции не более двух раз в сутки), хорошо переносятся больными, не вызывают сужения зрачка, не влияют на аккомодацию. Но длительная клиническая практика выявила и ряд серьезных побочных действий адреноблокаторов. Наиболее важные из них - это привыкание (свойственно прежде всего тимололу). Отсутствие контроля за их действием (а он должен осуществляется постоянно) в таких случаях равносильно отмене лечения. Важным обстоятельством является и то, что тимолол противопоказан пациентам с выраженной сердечно-легочной патологией (брадикардия, нарушение сердечного ритма, деструктивные изменения в легких, бронхиальная астма и астматические состояния). Однако проблема применения бета-блокаторов в офтальмологии сводится не только к этому. В настоящее время широко обсуждается вопрос о возможности отрицательного влияния неселективных бета-блокаторов на внутриглазное кровообращение в системе, питающий зрительный нерв.

Единственным представителем избирательных (селективных) бета-блокаторов является бетаксолол. Он выпускается в виде 0,5% стандартного раствора (бетоптик) и в виде суспензии 0,25% концентрации (бетоптик-С). Последний пролонгирует гипотензивное действие, не снижая при этом степени эффективности, улучшая субъективную переносимость при уменьшении концентрации препарата в два раза. Бетоптик несколько уступает по гипотензивной эффективности тимоло-лу, но он более предпочтителен у больных с сердечно-легочной патологией, когда применение тимолола нецелесообразно. Кроме того, есть указания на возможное его нейропротекторное (защитное) действие, что при глаукоме приобретает особое значение.

Первый отечественный бета-альфа-адреноблокатор проксодолол обладает выраженной гипотензивной эффективностью, сопоставимой с действием тимолола. Несомненным преимуществом проксо-долола является его доступность с финансовой точки зрения.

Определенное место в гипотензивной терапии глаукомы занимают альфа-адреностимуляторы (клофелин), адренергические препараты (адреналин, дипивефрин). Действие адреналина связано не только с угнетением продукции камерной влаги, но и со стимулированием увеасклерального пути оттока. Но хотя адреналин может быть эффективен для многих больных, он обладает рядом нежелательных побочных эффектов, которые связаны с избыточным количеством потребляемого адреналина. Этого можно избежать, применяя дипивефрин - пропре-парат. Его очевидное преимущество заключается в том, что в концентрации в 10 раз меньшей, чем адреналин, он обеспечивает аналогичное снижение внутриглазного давления.

Начавшийся в 80-е годы поиск про-стагландинов, снижающих внутриглазное давление, завершился разработкой принципиально нового препарата лата-нопрост (ксалатан). Уже на этапе клинических испытаний стало очевидно, что ксалатан является единственным препаратом, который может претендовать на разработку однократной в течение суток гипотензивной монотерапии больных глаукомой. Отличительной особенностью ксалатана является то, что механизм его гипотензивного действия физиологичен: снижение внутриглазного давления происходит за счет активизации увеасклерального пути оттока. Высокая гипотензивная эффективность, хорошая переносимость, удобство в применении, незначительное число возможных побочных проявлений - все это позволило сделать ксалатан препаратом первого выбора в лечении глаукомы.

Несомненным успехом следует признать разработку и внедрение в офтальмологическую практику глазной формы ингибиторов карбоангидразы - трусопт дорзоламид и азопт (бринзоламид). Обладая высокой гипотензивной эффективностью, они свободны от тех побочных эффектов, которые обычно свойственны системному применению ингибиторов карбоангидразы.

В лечении глаукомы практикуется и сочетанное применение препаратов различного фармакологического действия. Эффективно сочетание пилокарпина и адреналина (адренопилокарпин). При этом сочетании препараты улучшают действие друг друга и уменьшают частоту возможных побочных действий лекарственных веществ по сравнению со случаями их раздельного применения. Наиболее удачной является композиция препаратов пилокарпина и тимолола (фотил и фотил-форте). В офтальмологической практике это наиболее часто применяемое лекарственное средство для гипотензивной терапии глаукомы. Отечественным комбинированным препаратом является про-ксофелин - сочетание проксодолола и клофелина.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!