Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №3

Вакуум-компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов для оценки стабилизации первичной открытоугольной глаукомы I-III стадий при "нормализованном" ВГД

Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, Е.В. Бутин, Н.Ю. Даль, В.О. Соколов

Ю.С. Астахов, Н.В. Морозова, Е.В. Бутин, Н.Ю. Даль, В.О. Соколов¹

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова,
¹СПб ГУЗ "Диагностического центра № 7 (глазного) для взрослого и детского населения"

В наше время по-прежнему остаются актуальными вопросы ранней диагностики глаукомы, определения стабилизации и прогнозирования течения глаукомного процесса с помощью объективных методов. Известно, что не всегда даже при "нормализованном" ВГД отмечается стабилизация зрительных функций.

В 1972 г. Волков В.В. с соавт. предложили для диагностики преглаукомы и глаукомы компрессионно-периметрическую пробу (КПП).

В 1985 г. Волковым В.В. с соавт. КПП была модернизирована в вакуум-периметрическую пробу (ВПП). По результатам сравнения диагностической ценности различных нагрузочных проб КПП и ВПП оказались наиболее значимыми в диагностике глаукомы 2 . 30-летний опыт использования ВКП для ранней диагностики глаукомы и оценки ее стабилизации убедительно показали, что эта методика и сегодня не утратила своего значения.

В 2001 г. Астахов Ю.С. и Даль Н.Ю. предложили повышать ВГД с помощью вакуумной склеральной чашечки-присоски, что позволило контролировать уровень офтальмотонуса при помощи аппланационной тонометрии по Гольдману и дозировать нагрузку. Количество исследуемых точек центрального поля зрения (ЦПЗ) было увеличено, а для контроля за его состоянием в условиях индуцированной офтальмогипертензии стали использовать автоматический статический периметр "Периком", выпускаемый отечественной промышленностью серийно. Эта проба получила название вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ). Исследования показали, что ВКАТ по ряду параметров превосходит ВПП 1 . В настоящее время нами изучается влияние вакуумной нагрузки на морфологию диска зрительного нерва (ДЗН) с помощью ретинальной томографии (HRT-II). Предварительные результаты показывают, что, в отличие от здоровых лиц, у пациентов с глаукомой при вакуумной нагрузке наблюдается существенное увеличение экскавации ДЗН по глубине и площади. Это можно расценивать как подтверждение того, что вакуумная компрессия является адекватной нагрузкой для оценки глаукоматозного процесса и обоснованной для проведения нагрузочных проб 2 . В этой связи логично предположить, что изменение зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП) на повышение ВГД может служить объективным критерием для оценки стабилизации глаукомы.

Многие авторы указывают на то, что при глаукоме наблюдаются изменения амплитудно-временных характеристик электрического ретинального ответа 3, 6, 9, 12-15 . Так, в 1974 г. Benedikt O. и Bartl G. установили, что в условиях повышенного офтальмотонуса в ответ на вспышку света снижаются амплитудные показатели (ЗВКП) 7, 8 .

Stodtmeister R., Pillunat L.E. (1988) количественно оценивали сдвиги показателей ЗВКП в условиях дозированной компрессии с использованием эпибульбарной вакуумной чашечки-присоски 11, 12 . Снижение амплитуды зрительных потенциалов авторы рассматривали как результат нарушения ауторегуляции кровотока в зрительном нерве и подтвердили, что именно компрессия глазного яблока является адекватной нагрузкой при предрасположенности к глаукоме 4 .

Цель исследования

C помощью регистрации ЗВКП на диффузный засвет глаза на фоне индуцированной вакуум-компрессии (вакуум-компрессионная проба - ВКП) определить степень стабилизации глаукомного процесса у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) I-III стадий при "нормализованном" ВГД (20-22 мм рт.ст.).

Материал и методы

Все исследования проводили на базе Санкт-Петербургского диагностического центра № 7 (глазного). Было обследовано 126 человек (188 глаз) в возрасте 35-84 лет с диагнозом ПОУГ. Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлено в табл. 1.

Таблица 1 Распределение пациентов по стадиям ПОУГ

Всем пациентам выполняли визометрию, рефрактометрию (авторефрактометр "Nidek AR-800"), кинетическую периметрию ("Периком" ВНИМП-ОПТИМЕД, Москва), биомикроскопию, тонометрию по Маклакову, офтальмоскопию, гониоскопию (гониоскоп Гольдмана).

После разъяснения задач исследования, пациента размещали в экранированной камере в кресле с подголовником, одевали герметические очки для плавания, соединенные с медицинским компрессором (ОЭОФ-01) с манометром. Активный электрод (затылочный) накладывали на 1,5-2,0 см выше затылочного бугра по средней линии над областью проекции зрительной зоны коры. Индифферентные электроды помещали на мочках ушей. Исследования ЗВКП проводили на вспышку света с использованием электроретинографа фирмы "МБН" (Москва). Засвет осуществляли монокулярно. Источником засвета служила вспышка 3 кд/м² с угловыми размерами 20° и частотой засветов 0,5 Гц.

До нагрузки фиксировали исходные показатели амплитуды ЗВКП (комплекс P-100) в мкВ и латентности в мс. Далее в подочковом пространстве создавали отрицательное давление порядка 40-45 мм рт.ст. Данная нагрузка повышала офтальмотонус на 7-10 мм рт.ст. и, вместе с тем, не нарушала кровообращения внутри глаза 2 . В процессе нагрузки через 1 и 5 мин после ее начала повторно фиксировались данные ЗВКП 5 .

Критерием оценки результатов ВКП с контролем ЗВКП мы избрали вариант, предложенный Волковым В.В. в ВПП, где суммарные признаки отражены количественно числом знаков (+). В результате проведенных исследований была выработана оценка стабилизации глаукомы на фоне дозированной вакуум-компрессии с контролем ЗВКП.

Пробу расценивали как отрицательную (-), если показатели ЗВКП до и на фоне индуцированной офтальмогипертензии соответствовали стадии ПОУГ. В этом случае данных за прогрессирование заболевания не выявлено, и можно было говорить о стабилизации глаукомного процесса.

Если на фоне искусственного повышения ВГД латентность увеличивалась (до 5 мс и более), амплитуда уменьшалась (до 5 мкВ и более), в этом случае пробу расценивали как положительную (+). В данном случае стабилизация глаукомного процесса была под сомнением и требовалось усиление гипотензивной терапии и более частого контроля за состоянием зрительных функций.

Ранее нами были определены нормальные показатели ЗВКП у 132 здоровых лиц (204 глаза). Было установлено, что латентность комплекса P-100 составила в норме 116 0,7 мс, амплитуда 18,1 0,3 мкВ.

Результаты

При исследовании больных с различными стадиями ПОУГ мы получили следующие показатели латентности и амплитуды ЗВКП, которые отражены в табл. 2., куда включены только положительные пробы с вакуум-компрессией.

Таблица 2. Показатели ЗВКП (латентности и амплитуды) волны Р-100 до офтальмогипертензии и на фоне вакуум-компрессии с применением очков у пациентов с ПОУГ I-III стадий (М±2m)

Как видно из табл. 2, наблюдалась такая же тенденция изменений латентности и амплитуды при повышении ВГД, как и при переходе глаукомы в последующую стадию: латентность увеличивалась, а амплитуда уменьшалась. При анализе достоверности разницы показателей ЗВКП между стадиями ПОУГ до и во время вакуумной компрессии с применением очков мы выявили убедительное увеличение латентности и снижение амплитуды комплекса Р-100 (табл. 3).

Таблица 3. Достоверность различия показателей ЗВКП (латентности и амплитуды) между стадиями ПОУГ до и во время вакуумной компрессии (очки)

Однако при проведении ВКП с контролем ЗВКП мы не могли осуществлять точный контроль за изменением ВГД в ходе нагрузки, так как очки не позволяли этого сделать. При одном и том же уровне вакуума значения ВГД могут варьировать в силу разной ригидности фиброзной оболочки глаза, величины его исходного уровня и других причин. В то же время уровень повышения ВГД в ходе исследования имеет принципиальное значение.

В связи с этим мы решили заменить герметическую очковую оправу пластиковой склеральной чашечкой-присоской. После инстилляционой анестезии чашечку фиксировали на склере снаружи от лимба за счет создания в системе вакуума. Путем увеличения вакуума добивались повышения ВГД на 10 мм рт.ст. от его исходного уровня. Контроль за ВГД осуществляли с помощью тонометра Маклакова. Увеличивая или уменьшая уровень вакуума в системе, мы могли регулировать величину ВГД.

Нами было обследовано, используя склеральную чашечку-присоску, 38 больных с ПОУГ разных стадий (54 глаза): с I стадией - 30, со II стадией 17, с III стадией 7 глаз. Возраст пациентов составил от 51 года до 72 лет. В исследование были включены больные с нормализованным ВГД (не более 24 мм рт.ст.). Результаты исследования представлены в табл. 4, 5.

Таблица 4 Показатели ЗВКП (латентности и амплитуды) волны Р-100 до офтальмогипертензии и на фоне вакуум-компрессии с применением склеральной чашечки-присоски (М±2m)

Таблица 5 Достоверность различия показателей ЗВКП (латентности и амплитуды) между стадиями ПОУГ до и во время офтальмогипертензии (склеральная чашечка-присоска)

Как видно из данных табл. 4, 5, при развитии глаукомного процесса определяется тенденция к удлинению латентности и снижению амплитуды волны Р-100. Причем эта тенденция сохраняется и при искусственном повышении ВГД с помощью вакуум-компрессии.

При сравнении данных латентности и амплитуды волны Р-100 до повышения ВГД и при индуцированном повышении ВГД (вакуум-компрессии) видно, что во всех группах достоверно увеличилась латентность при одновременном снижении амплитуды этой волны, т.е. повышение ВГД приводило к снижению функциональной активности зрительно-нервного аппарата глаза.

Таблица 6 Результаты ВКП с контролем ЗВКП по стадиям ПОУГ

Положительная ВКП (+) с контролем ЗВКП (табл. 6) характеризовала нестабилизацию глаукомного процесса, что подтверждалось клиническими данными в 91-95% случаев (рис. 1).

Рис. 1. Положительные результаты ВКП с контролем ЗВКП

Отрицательная ВКП (-) с контролем ЗВКП характеризовала стабилизацию глаукомного процесса, что подтверждалось клиническими данными в 93-96% (рис. 2).

Рис. 2. Отрицательные результаты ВКП с контролем ЗВКП

Выводы

1. Результаты исследований показали, что при глаукоме I-III стадий, индуцированное повышение ВГД приводит к достоверному увеличению латентности и снижению амплитуды волны Р-100 ЗВКП, т.е. высокое ВГД приводило к нарушению функциональной активности зрительно-нервного аппарата глаза.
2. Вакуум-компрессионная проба с контролем ЗВКП позволила оценить стабилизацию глаукомного процесса.
3. Особым достоинством вакуум-компрессионной пробы с контролем ЗВКП является объективность ее результатов и возможность проведения при низкой остроте зрения.

Литература

1. Астахов Ю.С. , Даль Н.Ю. Вакуум-компрессионный автоматизированный тест в ранней диагностике глаукомы и первые результаты его применения // Глаукома.- 2001.- № 1.- С. 17-19.
2. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия/- М., 1985.- С.121-137.
3. Волков В.В., Забайкина Т.П., Морозова Н.В. и др. Клинические варианты глаукомы псевдонормального давления // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000.- С. 109-110.
4. Волков В.В. Предложения к построению классификации открытоугольной глаукомы // Окулист.- СПб., 2001.- № 1-2.
5. Морозова Н.В., Волков В.В., Астахов Ю.С., Соколов В.О. Вакуум-компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов для оценки стабилизации глаукомы псевдонормального давления // Клин. офтальмология.- 2002.- Т. 3.- № 2.- С. 56-58.
6. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии.- М., 1999.- С. 222-244.
7. Benedikt U., Bartl G. Die Anderung der electrophysiol. Antvert am menschlch Auge bei kurzzeitiger Erhohung des intraocular Druckes // Gr. Arch. Clin. Exp. Ophth. - 1974. - Bd. 192.- S. 57-64.
8. Bartl G. et al. Das electrophysiol. Verhalten gesunder und glaucoma kranker menschlich Augen bei kurzzeitung intraocular Druckbelastug // Gr. Arh. Clin. Exp. Ophth. - 1975 - Bd. 195.- S. 201-206.
9. Greenstein V.C., Seliger S., Zemon V., Ritch R. Visual evoked potential assessment of effects of glaucoma on visual subsystems // Vision Reseach.- 1998.- No. 38 (12).- P. 1901-1911.
10. Heckenlively J., Arden G.B. Principles and practice of clinical electrophysiology of vision. - Mosby Year Book, 1991.- 493 р.
11. Pillunat L.E. Pressure compliance of the optic nerve head in low tension glaucoma // Br. J. Ophthalmol.- 1987. - Vol. 71.- P. 181-187.
12. Pillunat L.E, Stodtmeister R. Ocular blood in flow glaucoma // Glaucoma - 1988. - P. 195-203.
13. Shorstein N. H., Dawson W.W., Sherwood M.B. Mid- peripheral pattern electrical retinal responses in normals, glaucoma suspects, and glaucoma patients // Br. J. Ophthalmol.- 1999.- Vol. 83.- No. 1.- P. 15-23.
14. Wei H. The value of combined examination of pattern electroretinograms, oscillatory potentials and pattern visual evoked potentials in diagnosis of open angle glaucoma in its early stage // Chinese Ophthalmic Research.- 2000.- Vol. 18.- P. 369-371.
15. Zenker H., Marre E., Mierdel P. The visual evoked cortical potentials of the three colour vision mechanisms after artificial pressure provocation in primary glaucoma // Regional symposium of the international research group on color vision deficiencies.- 1978. - P. 22.

Vacuum-compression test under VECP control for estimation of POAG stabilization in cases with "normalized" IOP

Y.S. Astakhov, N.V. Morozova, E.V. Butin, N.Y. Dal, V.O. Sokolov

To evaluate progression of glaucoma with "normalized" IOP we performed the visual evoked cortical potentials test during metered compression of the eyeball. We found that decreased amplitude and increased latency were signs of unstable disease. In these cases we recommended the change of the treatment. The test was repeated later and the negative result was considered to be the indicator of stabilization. The test's advantage is its reliability even in patients with very low visual function.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!