Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №3

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у больных глаукомой с нормальным давлением

Е.Г. Григорьева
МСЧ администрации города, ОАО "Магнитогорский металлургический комбинат", Магнитогорск

Вопросы патогенеза глаукомы с нормальным давлением (ГНД) в настоящее время находятся лишь в стадии изучения [1, 4, 6, 8]. Сложилось единое мнение о полиэтиологичности заболевания, но взгляды исследователей на его патогенез существенно расходятся [1, 4, 8]. Активно изучается состояние кровообращения диска зрительного нерва (ДЗН), изменение ликворного давления в межоболочечных пространствах зрительного нерва, биохимические показатели, особенности анатомических параметров глаза у больных ГНД [1, 2, 5, 6]. Методами ультразвукового исследования, реоофтальмографии, флуоресцентной ангиографии получены доказательства снижения орбитального кровотока при заболевании [2, 3, 8]. В качестве факторов, ухудшающих гемодинамику глаза, традиционно рассматриваются системная гипотония, поражение сонных артерий, рецидивирующие вазоспазмы, реологические изменения, повышенное содержание вазоактивного пептида эндотелин-1 в сыворотке крови [4, 7 - 9]. Однако в доступной литературе мы не встретили результатов комплексного исследования функционального состояния сердечной мышцы и сосудов у больных ГНД.

Цель работы - комплексное изучение состояния сердечно-сосудистой системы у пациентов с ГНД.

Материал и методы
Клинические исследования проведены у 82 пациентов с ГНД (38 мужчин и 44 женщины в возрасте от 23 до 86 лет), находившихся в глазном отделении МСЧ ММК за период 1998-2002 гг. Контрольную группу составили 30 больных открытоугольной глаукомой (ОУГ) с повышенным давлением. Диагностическими критериями ГНД являлись типичные для глаукомы изменения ДЗН и полей зрения, открытый угол передней камеры, внутриглазное давление <26 мм рт.ст. (тонометрия по Маклакову). Офтальмологическое обследование было традиционным с дополнительным использованием компьютерной периметрии на анализаторе полей зрения "Humphrey-720" и определением толерантного офтальмотонуса. Все пациенты осмотрены кардиологом. Функциональные методы обследования включали: реоэнцефалографию на анализаторе "Диамант", ультразвуковую допплерографию сонных артерий на аппарате "Acusoni-128XP", эхокардиоскопию с цветным допплеровским картированием на аппарате "Segvoa-512", электрокардиографию (в т.ч. круглосуточный мониторинг ЭКГ на аппарате "Del MAK"). Все обследования проводили в диагностическом центре МСЧ по стандартным методикам, результаты обработаны статистически.

Результаты
Клинически различные заболевания сердечно-сосудистой системы диагностированы кардиологом у 70 (85%) больных с ГНД и у 14 (46,6%) с типичной ОУГ. Высокая частота выявленной сердечно-сосудистой патологии обусловила необходимость более детального функционального обследования сердца и сосудов у больных ГНД для выявления и коррекции возможных факторов ишемизации ДЗН.

Учитывая общность орбитального и мозгового кровотока, для косвенной оценки состояния тонуса сосудов глазного яблока мы изучили данные реографии у пациентов с ГНД в сравнительном аспекте с типичной ОУГ. У 66 (91,7%) из 72 пациентов с ГНД и у 237 (6,7%) из 30 больных с типичной ОУГ (выявлены патологические реограммы. Отмечены изменения реографической кривой в виде уплощения и деформации ее восходящей части; смещения инцизуры; дополнительной вершины; пролонгированной нисходящей части. При ГНД состояние мозговых сосудов трактовалось преимущественно как повышенный тонус артерий и артериол со значительным, либо умеренно выраженным снижением эластичности сосудистой стенки (69%), реже отмечены спастические реакции (11%), ангиодистонический тип (11%) и варианты нормальной реоэнцефалографии (РЭГ) (9%). При типичной ОУГ также преобладали изменения, характерные для гипертонуса церебральных сосудов (60%) и ангиоспастические реакции (16,7%). Вариант нормальной РЭГ зарегистрирован почти у каждого четвертого пациента с типичной ОУГ (23,3%). Амплитуда реографической волны во фронтомастоидальном отведении на стороне поражения составила у больных ГНД и типичной ОУГ соответственно 0,13±0,06 и 0,16±0,02, а индекс периферического сопротивления - 86,7±2,1 и 62,5±2,2 (р<0,05).

Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных артерий (ВСА) проведена 76 пациентам с ГНД и 30 пациентам с типичной ОУГ. Проанализировано состояние ВСА на стороне поражения. Учитывали диаметр сосуда, наличие деформаций (перегибы, извитости), характер атеросклеротических бляшек (размеры, структура, степень стеноза сосуда). Данные о выявленной патологии ВСА представлены в таблице 1.

Таблица 1 Патология ВСА у больных ГНД и типичной ОУГ

Как следует из таблицы 1, частота атеросклеротического поражения ВСА оказалась достаточно высока как в группе с ГНД так и в группе с типичной ОУГ, однако характер его был различен. У значительной части больных с ГНД (26,3%) отмечен стенозирующий атеросклероз, часто отмечались "рыхлые" бляшки, потенциально опасные в плане сосудистых эмболий. Обращает на себя внимание сочетанный характер патологии ВСА в группе ГНД: у 6 пациентов атеросклеротическое поражение сочеталось с патологической извитостью, в группе, где ОУГ протекала с повышенным давлением, таких случаев не было.

Функциональное состояние сердечной мышцы изучено с применением современных технологий. Эхокардиоскопия с цветным допплеровским картированием у 38 пациентов с ГНД и 20 пациентов с типичной ОУГ позволила оценить систолическую и диастолическую функции сердца. Кардиологом-функционалистом диагностированы две формы сердечной недостаточности, резко отличающиеся по механизму развития: систолическая и диастолическая. Систолическая недостаточность - это значительное снижение сократительных свойств миокарда, что в частности проявляется снижением фракции выброса ниже 60-80%. При диастолической форме сократительная функция миокарда не страдает, либо снижена очень умеренно. В основе данной формы сердечной недостаточности находится нарушение расслабления и увеличение ригидности миокарда, соответственно чему наполнение левого желудочка перераспределяется в пользу предсердного компонента и возникает дефицит наполнения желудочка кровью. Диастолическая функция сердечной мышцы оценивается по состоянию трансмитрального кровотока - отношению , где Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения желудочка, А - максимальная скорость предсердного наполнения. В норме отношение > 1,0, но < 1,5.

У 5 (13,2%) пациентов с ГНД выявлена систолическая, а у 28 (73,7%) - диастолическая недостаточность (рис. 1). У 5 (25%) больных типичной ОУГ выявлен только начальный (обструктивный) тип диастолической дисфункции.

Рис. 1. Эхокардиоскопия у больной ГНД. Спектрограмма заполнения левого желудочка при диастолической недостаточности

Методом электрокардиографии, в том числе круглосуточного мониторинга ЭКГ, выявлены различные нарушения сердечного ритма у 49 (72%) из 68 обследованных больных ГНД и у 9 (30%) из 30 больных типичной ОУГ. Характер нарушений ритма и их частота представлены в табл. 2.

Таблица 2 Частота нарушений ритма у пациентов с ГНД и типичной ОУГ

Как следует из табл. 2, у больных ГНД с высокой частотой (72±5,4%) отмечались разнообразные нарушения сердечного ритма. Чаще выявлялись одиночные и групповые желудочковые экстрасистолы и предсердная тахиаритмия. В группе типичной ОУГ аритмии выявлены у 30±8,4% пациентов, преобладали очаговые нарушения проводимости, в единичных случаях отмечены предсердная тахиаритмия и желудочковая экстрасистолия.

Рис. 2. Круглосуточный мониторинг ЭКГ у больной ГНД. Длительный период асистолии (до 2,3 сек.) при слабости синусового узла

Неэффективность сердечного выброса при тахиаритмиях предсердий, снижение минутного объема крови при синусовой брадикардии, длительные периоды асистолии при слабости синусового узла (рис. 2) и желудочковые экстрасистолии снижают кровенаполнение периферического сосудистого русла и являются значимыми в плане ишемизации зрительного нерва. При этом на каждого пациента с ГНД в среднем приходится не менее двух факторов, ухудшающих орбитальный кровоток.

Выводы
1. Проведенные исследования выявили у пациентов с ГНД в сравнении с больными гипертензивной ОУГ более высокую частоту заболеваний сердечно-сосудистой системы, протекающих с функциональными нарушениями: диастолической и систолической сердечной недостаточностью, гемодинамически значимыми нарушениями ритма, стенозирующим атеросклерозом ВСА.
2. Функциональное обследование сердечно-сосудистой системы у больных глаукомой позволяет выявить факторы, потенциально ишемизирующие зрительный нерв, и провести их адекватную коррекцию совместно с кардиологами, кардиоаритмологами, сосудистыми хирургами.

Литература

1. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. - М.: Медицина, 2001. - 349 с.
2. Григорьева Е.Г., Тарасова Л.Н., Абаимов М.А. Триплексное сканирование орбитальных сосудов у больных глаукомой нормального давления // Вестн. офтальмологии. - 2002. № 4. - С. 6-8.
3. Гусев Е.В., Кондэ Л.А., Форофонова Т.А. Состояние гемодинамики у больных глаукомой с низким офтальмотонусом // Вестн. офтальмологии. - 1985. № 4. С. 8-10.
4. Шарова А.Б., Анисимов С.И. Клиническое разнообразие глаукомы с низким внутриглазным давлением // Актуальные проблемы хирургического лечения глаукомы: Сб. науч. ст. - М., 1989. - С. 165-172.
5. Arai M., Araie M., Suzuki Y., Koseki N. Influence of refraction on the visual field defects in normal tension glaucoma eyes // Nippon. Ganka. Gakkai. Zasshi. 1994.- Vol. 98. No 11.-P. 1121-1125.
6. Carter C.J., Brooks D.E., Doyle D.L., et. al. Investigations into a vascular etiology for low-tension glaucoma // Ophthamology.-1990.- Vol. 97. P. 49-55.
7. Hayrch S.S., Zimmerman M.B., Podhajsky P., Alward W.L. Nocturnal arterial hypotension and its role in optic nerve head and ocular ischemic disorders // Am. J. Ophthalmol. 1994.- Vol. 117. No 5. P. 608-624.
8. Kaiser H.J., Flammer J., Hendrickson P. Ocular blood flow. - Basel, Kargen, 1996.- 226 p.
9. Oku H., Sugigama T., Kojima S., et al., Experimental optic cup enlargement caused by endothelin-1 induced chronic optic nerve head ischemia // Suirv. Ophthalmol. 1999.- Vol. 44. No 1. P. 74-84.

E.G. Grigorieva.

Functional condition of cardiovascular system in normal tension glaucoma patients

To investigate functional condition of cardiovascular system 82 patients with NTG and 30 patients with hypertensive open-angle glaucoma were examined using the methods of cerebral reography, Doppler ultrasonography, echocardioscopie and electrocardiography. There were found the high incidence of different functional disorders in NTG patients: atherosclerotic involvement with carotid stenosis (26,3%), diastolic (73,7%) and systolic (13,2%) cardiac dysfunction and cardial arrhythmia (72%). The obtained data prove the main role of vascular disorders in the pathogenesis of NTG. The presence of many vascular risk factors may reduce the optic nerve head blood flow below a critical level.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!