Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №3

Новые возможности исследования толерантного ВГД у больных первичной открытоугольной глаукомой с помощью автоматизированной офтальмотоносфигмографии

С.В. Балалин, А.В. Гущин
Волгоградский государственный медицинский университет, Глаукома 3'2003

В 1975 г. Водовозов А.М. ввел понятия индивидуально переносимого (толерантного) и интолерантного внутриглазного давления (ВГД). Толерантным ВГД было обозначено давление, которое не вызывает функциональных изменений зрительно-нервного аппарата глаза. Для определения толерантного ВГД были предложены кампиметрический, периметрический и электрофизиологический методы. Интолерантным ВГД было обозначено давление, которое вызывает у данного больного характерные нарушения зрительных функций [6]. Это было одной из попыток "индивидуализации" нормативов ВГД, которые могли бы более точно отражать функциональное состояние конкретного органа зрения и тем повысить информативность тонометрии и тонографии при диагностике клинических разновидностей глаукомы, эссенциальной глазной гипертензии, при выборе оптимальной тактики оперативного или консервативного лечения [4, 6].

По данным Водовозова А.М. (1991), толерантное ВГД с помощью предложенных способов, в силу различных причин (помутнение оптических сред глаза, снижение кооперабельности пациента и др.), удается определить только у 75,9% исследуемых больных глаукомой. К недостаткам известных методов определения толерантного давления можно отнести также значительный элемент субъективизма, длительное время обследования больных.

Кроме офтальмотонуса, одним из важных факторов в патогенезе развития первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) является дефицит внутриглазного кровоснабжения [5, 8]. По данным литературы, вопросы диагностики, подбора медикаментозной терапии, оценки компенсации офтальмотонуса и перехода от консервативного к хирургическому этапу лечения глаукомы тесно связаны не только с исследованием зрительных функций, но и гемодинамики глаза [2, 3, 7, 9, 10].

Многие исследователи отмечают ухудшение у больных глаукомой при повышении офтальмотонуса выше верхней границы нормы, а при его нормализации - улучшение гемодинамики глаза [2, 3]. В связи с этим важной задачей является поиск информативных методов исследования внутриглазного кровоснабжения, позволяющих определить толерантное ВГД при глаукоме.

Цель данной работы исследование эффективности автоматизированной офтальмотоносфигмографии в качестве метода определения толерантного ВГД и определение состояния компенсации у больных ПОУГ.

Материал и методы
По данным автоматизированной сфигмографии изучить зависимость состояния гемодинамики глаза от уровня офтальмотонуса, а также при толерантном и интолерантном ВГД ? уровень компенсации ВГД у больных ПОУГ и у здоровых лиц (контрольная группа).

Таблица 1 Распределение больных (глаз) ПОУГ по возрасту и стадии заболевания

Исследования выполнены у 253 человек (363 глаза). ПОУГ выявлена на 143 (41,2%) глазах. Данные о составе данной группы пациентов представлены в табл. 1.

Больные глаукомой были распределены также на 3 группы в зависимости от состояния офтальмотонуса (нормальное - а, умеренно повышенное - b и высокое - с). К 1-й группе относились пациенты с давлением по Гольдману до 22, ко 2-й группе-от 22 до 27 и к 3-й группе - свыше 27 мм рт.ст.

Контрольная группа лиц без глазной патологии состояла из 110 человек (220 глаз). В данной группе были определены нормативные значения показателей глазного пульса.

У всех обследуемых лиц проводили комплексное офтальмологическое обследование: визометрию, автоматическую статическую периметрию, биомикроскопию глаза, исследование толерантного ВГД и компьютерную тоносфигмографию.

Офтальмосфигмография - метод регистрации и измерения колебаний офтальмотонуса, возникающих за счет сердечных сокращений. Данные колебания при развертке по времени представляют изображение глазного пульса.

Среди прочих показателей, характеризующих сфигмографическую волну, нами были выделены следующие: АГПД - амплитуда глазного пульса давления (мм рт.ст.) и СППО - систолический прирост пульсового объема (мм3). Данные показатели были выбраны нами не случайно. В 1899 г. немецкий физиолог Франк О. вывел коэффициент пропорциональности между объемом и давлением, который характеризует эластичность сосудов [1].

С 1996 г. мы определяем показатель эластичности сосудов глаза (ПЭСГ), который равен отношению СППО к АГПД: ПЭСГ = СППО/АГПД.

Для проведения сравнительного анализа по показателям офтальмосфигмографии между группами отбирали только качественные записи глазного пульса. Качественный отбор офтальмосфигмограмм проводили на основании контурного анализа кривых по показателю соотношения волн а и b: а/b - отношению верхнего среза сфигмографической волны, взятого на 10% ниже максимума амплитуды волны, к нижнему срезу волны, взятому на 10% выше ее минимума. Качественной запись считалась при величине данного показателя не больше 0,6.

С целью повышения точности и сокращения времени определения толерантного ВГД у больных глаукомой с умеренно повышенными значениями офтальмотонуса нами был разработан экспресс-способ определения индивидуально переносимого ВГД по показателям офтальмотоносфигмографии. Снижение ВГД до уровня толерантного достигается при этом не с помощью медикаментозной гипотензивной терапии, а компрессией глаза датчиком во время тонографии. На основе данной методики нами в 1998 г. был предложен способ определения толерантного ВГД у больных первичной глаукомой (патент на изобретение № 2153840). Измерение толерантного ВГД основано на возвращении к нормальным значениям показателя эластичности внутриглазных сосудов при снижении офтальмотонуса.

Исследование толерантного ВГД также проводили по контролю за зрительными функциями при медикаментозном снижении офтальмотонуса. ВГД, при котором регистрируется максимальное улучшение исследуемой функции, является толерантным и обозначается как Ptl [5].

Автоматизированную офтальмотоносфигмографию выполняли на компьютерном тонографе ОТГ-03, разработанном фирмой "ВНИИМП-ОПТИМЕД" (Москва). Прибор работает в трех штатных режимах и обеспечивает определение следующих показателей:

а) в режиме "Тонография по Гранту" и "Ускоренная тонография": Ро - истинное ВГД, С - коэффициент легкости оттока, dV - изменение объема глаза, F - минутный объем водянистой влаги, КБ - коэффициент Беккера, КУ - коэффициент устойчивости.

б) в режиме "Дифференциальная тонометрия": Е - коэффициент ригидности, Ро/Е - истинное ВГД, корригированное по Е;

в) в режиме "Сфигмография": Ро - истинное ВГД, АГПД - амплитуда глазного пульса давления, СППО - систолический прирост пульсового объема, А - время анакроты, А/К - отношение времени анакроты ко времени катакроты, а/b - отношение верхнего среза к нижнему срезу пульсовой волны, СППО1/СППО2 - относительное изменение СППО в процессе тонографии, a - угол подъема пульсовой волны, b - угол спада пульсовой волны, f - частота пульса, ПЭСГ - показатель эластичности сосудов глаза.

Кроме перечисленных штатных функций, нами введено видоизменение тонографии, названное "дифференциальная тонография". От обычной тонографии данная процедура отличается автоматическим выполнением в начале и в конце тонографического исследования измерения ригидности оболочек глаза по Фриденвальду. По результатам исследования производится расчет разности ригидностей в начале и в конце тонографии ( Е), усредненной ригидности, на которую корригируются все параметры тонографии. На данный способ исследования нами получена приоритетная справка на изобретение № 2002115840 от 19.06.02 г.

Для таких параметров сфигмографии, как АГПД и ПЭСГ, зависящих от объема глазного яблока, при осевой аметропии более 3 дптр вводили поправку на измененный объем глазного яблока (удост. рац. предложения ВМА № 40-2002 от 25.10.2002 г.).

Прибор работает совместно с персональной ЭВМ, аппаратно совместимой с IBM PC. При этом через каждые 10 с выдается распечатка в виде таблицы всех тонографических и сфигмографических показателей. При расчете этих показателей значения получаемых данных выводятся как среднее из всех предыдущих измерений, благодаря чему повышается точность исследования.

Результаты и обсуждение
Результаты офтальмотоносфигмографического исследования лиц контрольной группы представлены в табл. 2.

Таблица 2 Офтальмосфигмографические показатели в контрольной группе

При корреляционном анализе показателей гидро- и гемодинамики глаза у представителей контрольной группы выявлена умеренно выраженная связь ПЭСГ и среднего АД (r=0,28) и значительно выраженая связь ПЭСГ с Р0 (r = 0,68). Такая значительная корреляционная связь может быть объяснена тем, что ПЭСГ, будучи частным от деления СППО на АГПД, обобщает в себе их корреляции с Р0 (0,23 и 0,35 соответственно), что подтверждает важность его выделения как самостоятельного показателя.

На основании данных регрессионного анализа, связь ПЭСГ с параметрами системной гемодинамики и уровнем ВГД можно выразить с помощью уравнения регрессии вида:

ПЭСГ = 5,11-(0,0051 Ср.АД + 0,11 Р0 + 0,009 ЧСС),

где: ср. АД - среднее артериальное давление, мм рт.ст.;

Р0 - истинное ВГД, мм рт.ст.;
ЧСС - частота сердечных сокращений, уд/мин.

Данное уравнение отражает зависимость показателя эластичности внутриглазных сосудов от уровня артериального давления, офтальмотонуса и частоты сердечных сокращений у здоровых лиц.

Учитывая, что офтальмотонус у здоровых лиц всегда находится в зоне толерантного давления, данное уравнение было использовано в программе автоматизированной тоносфигмографии для определения толерантного ВГД с учетом индивидуальных параметров системной гемодинамики у пациентов с первичной глаукомой.

Данное уравнение характеризуется значениями коэффициента детерминации RI = 0,57; критерия F = 36,6 при р<0,02. Все коэффициенты данного уравнения также высоко достоверны (р<0,02).

Результаты офтальмотоносфигмографического исследования больных ПОУГ приведены в табл. 3.

Таблица 3 Офтальмосфигмографические показатели у больных открытоугольной глаукомой (M±m)

Среднее значение толерантного ВГД в группе больных ПОУГ составило 17,7 0,6 мм рт. ст. Не обнаружено значимых отличий уровня толерантного ВГД при различных стадиях заболевания (p>0,05).

Для определения характера и силы связи показателей гидродинамики (Р0, С, F, кБ) гемодинамики глаза (АГПД, СППО, ПЭСГ, МПО, a, b, А, А/В) в группе больных ПОУГ был выполнен канонический анализ соответствующих показателей.

Как известно, канонический анализ предназначен для рассмотрения зависимостей между списками переменных. Он позволяет исследовать зависимость между двумя множествами переменных, и в этом смысле он развивает возможности других видов корреляционного анализа.

В результате проведения этого анализа было получено значение канонической корреляции (R), равное 0,72; значение критерия 2, равное 160,7 при р<0,02. В каноническом корне №1, имеющем наибольшее собственное значение, среди всех показателей сфигмографии наибольший вес имеет ПЭСГ (0,96). Таким образом, поскольку наибольший вклад в корреляцию между тонографическими и сфигмографическими показателями у больных глаукомой вносит ПЭСГ (имеет наибольший вес в каноническом корне, имеющем наибольшее собственное значение), данный показатель можно считать характеризующим гемодинамические изменения, связанные с изменениями офтальмотонуса и других показателей гемодинамики.

Состояние компенсации офтальмотонуса у больных глаукомой можно проиллюстрировать, приведя данные о достоверности различий между тонометрическим и толерантным ВГД по стадиям заболевания, что и сделано в табл. 4. При сравнении использован тест Стьюдента для зависимых переменных.

Таблица 4 Достоверность различий средних значений ВГД и средних толерантных значений офтальмотонуса у больных ПОУГ

Из табл. 4 можно видеть, что различия между тонометрическим и толерантным ВГД во всех группах больных являются значимыми, и степень достоверности различий возрастает по мере прогрессирования патологического процесса. Таким образом, ПЭСГ можно использовать для определения состояния компенсации офтальмотонуса у больных ПОУГ на любой стадии развития заболевания.

Выводы

1. Снижение офтальмотонуса до уровня толерантного давления характеризуется оптимизацией гемодинамики глаза у больных глаукомой.
2. Между офтальмотонусом и показателем эластичности сосудов глаза (ПЭСГ) существует наиболее тесная взаимосвязь. Такая связь существует также между ПЭСГ и параметрами системной гемодинамики. Тем самым, имеется возможность использования ПЭСГ как маркера состояния компенсации офтальмотонуса.
3. С помощью компьютерной тоносфигмографии возможно определение толерантного ВГД во время тонографии у больных ПОУГ с умеренно повышенными значениями офтальмотонуса путем динамического контроля за ПЭСГ и сравнения его с индивидуальной нормой.

1. Антонов В.В. и др. Биофизика.- М.: Гуманит. Изд. центр ВЛАДОС, 1999.- 288 с.
2. Бакшинский П.П. Влияние консервативной терапии и хирургического лечения на региональную гемодинамику глаза при первичной открытоугольной глаукоме: Дис. … канд. мед. наук.- М., 2000.- 203 с.
3. Балалин С.В. и др. Анализ глазного пульса при первичной глаукоме // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- Вып. 2-й.- С. 89-91.
4. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение: Дис. ... канд. мед. наук. - Куйбышев, 1985. - 139 с.
5. Бунин А.Я., Конде Л.Я, Будник В.М. и др. Офтальмосфигмография как метод исследования гемодинамики глаза // Вестн. офтальмологии.- 1984.- № 6.- С. 61-63.
6. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме.- Волгоград, 1991.- 160 с.
7. Лебедев О.И. и др. Роль интраокулярного кровообращения в заживлении тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Актуальные вопросы офтальмологии. - Мат. Всеросс. научно-практ. конф.- М., 2000.- С. 147-148.
8. Страхов В.В. Эссенциальная гипертензия глаза и первичная глаукома // Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- С-Пб, 1997.- 36 с.
9. Boles-Carenini B. Die wichtigkeit des augenblutflusses beim glaukom [Jmportance of ocular blood flow in glaucoma] // Kln. Mbl. Augenheilk.-1995.- Bd. 207.- H. 1.- S. 37-41.
10. Claridge K.G., Smith S.E. Diurnal variation in pulsatile ocular blood flow in normal and glaucomatous eyes // Surv. Ophthalmol.- 1994.- Vol. 38.- S. 198-205.

S.V. Balalin, A.V. Gushchin

New opportunities of measurement tolerant IOP at patients with the initial open angle glaucoma with automated ophthalmotonosphygmography method

It is investigated 143 eyes with POAG and 110 patients (220 eyes) without eye pathology (control group) with application of a automated ophthalmotonosphygmography method. Results of research have allowed coming to a conclusion about an opportunity of estimation with the help of the given method a condition of compensation of an intraocular tension and calculation of tolerant IOP by means of dynamic comparison of values of a parameter of an elastance of ocular vessels (PEOV) with individual norm for everyone surveyed.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!