Исследование аберраций оптической системы глаза при хирургическом лечении глаукомы

А-Г.Д. Алиев, М.И. Исмаилов, Г.Н. Гительман, И.Б. Ярахмедова, А.Г. Алиев, Глаукома 3'2003

А-Г.Д. Алиев^1,2, М.И. Исмаилов^1,2, Г.Н. Гительман¹, И.Б. Ярахмедова², А.Г. Алиев¹
¹Дагестанская государственная медицинская академия, г. Махачкала
²ГУ НПО "Дагестанский центр микрохирургии глаза", г. Каспийск

Причины снижения зрительных функций после хирургического лечения глаукомы различны. В ряде случаев после антиглаукоматозных операций, не вызвавших осложнений и обеспечивших полную компенсацию внутриглазного давления, наблюдается снижение остроты зрения, которое не согласуется с объективным состоянием глаза. Такие состояния, как правило, интерпретируются как прогрессирование глаукоматозного процесса [4, 5, 11, 12]. Единичные сообщения посвящены изучению рефракционных нарушений при операциях по поводу глаукомы, однако пути их оптимизации не предлагаются [6, 10, 11, 16].

Для повышения эффективности антиглаукоматозных операций изучаются возможности использования антиметаболитов - препаратов, тормозящих пролиферативную фазу развития рубцовой соединительной ткани и, таким образом, предупреждающих избыточные репаративные процессы в зоне операции [3, 7, 8, 14]. Показано, что интраоперационное применение митомицина-С в виде аппликаций 0,4% раствора в течение 3 мин. на этапе непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), повышает стабильность гипотензивного эффекта в 96% случаев в отдаленные сроки наблюдения [3]. Однако активное использование антиметаболитов, особенно при вмешательствах проникающего типа, может приводить к появлению нежелательных побочных эффектов (эрозии эпителия, эндотелиопатии, выраженной гипотонии, индуцирование развития катаракты) [9, 13-15]. Поэтому в некоторых исследованиях прослеживается стремление максимально уменьшить дозу цитостатика (до 0,02%) с целью снижения риска послеоперационных осложнений от их применения [8, 9].

С целью изучения влияния антиглаукоматозных операций на рефракционную структуру нами исследовано 68 глаз у 65 пациентов в возрасте от 54 до 70 лет. На 37 глазах проведена синусотрабекулэктомия с глубокой склерэктомией и базальной иридэктомией. На 31 глазу проведена НГСЭ. На 56 глазах отмечалась II стадия глаукомы, на 12 глазах - III стадия. Уровень внутриглазного давления (ВГД) до операции колебался от 32 до 36 мм рт.ст. Операции проникающего типа произведены на глазах со смешанной гониоскопической картиной, а непроникающего типа - при открытоугольной глаукоме.

Наряду с традиционным офтальмологическим обследованием (визометрия, тонометрия, рефрактометрия), использовали специальные (топокератометрия, компьютерная видеокератография) и оригинальные методики исследования оптической структуры глаза [1]. Для количественной оценки степени иррегулярности рефракционной структуры роговицы при топокератометрии нами предложен коэффициент иррегулярности астигматизма (КИ), характеризующий отклонение рефракции в точке измерения от усредненного показателя рефракции роговицы.

Средняя острота зрения с оптимальной коррекцией составила до операции (М ) 0,70 0,17, роговичный астигматизм - 0,53 0,14 дптр, КИ 0,33 0,09, аберрометрический показатель 0,77 0,22.

Степень роговичного астигматизма в ее центральной зоне на 7-10-й день после операций проникающего типа варьировала от 1,24 до 4,64 дптр, составляя в среднем 2,85 0,82 дптр, при операциях непроникающего типа - от 0,84 до 2,43 и 1,61 0,12 дптр соответственно. Степень выраженности иррегулярного астигматизма роговицы (КИ) при проникающих операциях составила в среднем 1,52 0,30, а при непроникающих 0,42 0,12. Из 37 операций проникающего типа в 20 случаях отмечался роговичный астигматизм обратного типа с отклонением главных сечений от вертикали в пределах 20 , в 17 случаях отмечался астигматизм с косым расположением главных меридианов. При непроникающих операциях в 20 случаях отмечался роговичный астигматизм прямого типа, в 11 случаях - с косым расположением осей.

Динамика этих показателей приведена в таблице.

Динамика функциональных и аберрометрических показателей

при микрохирургическом лечении глаукомы, (М ± s )

Примечание: верхние цифры в вертикальных столбцах соответствуют показателям при операциях проникающего типа, нижние - непроникающего.

С целью повышения эффективности хирургического лечения глаукомы нами предложен способ минимизации индуцированных аберраций оптической системы глаза при антиглаукоматозных операциях [2].

Способ реализуется во время выполнения стандартной антиглаукоматозной операции проникающего или непроникающего типа по технологии и с использованием микрохирургического инструментария, разработанного в МНТК "Микрохирургия глаза", и заключается в формировании зоны отсепаровки шириной 1 мм по периметру поверхностного склерального лоскута, как это схематически показано на рис. 1. При этом узловые швы, накладываемые на поверхностный склеральный лоскут, проходят именно через зону отсепаровки (рис. 2).

Рис. 1. Схема формирования зоны отсепаровки (показана пунктирной линией) при хирургическом лечении глаукомы

Рис. 2. Фиксация поверхностного склерального лоскута узловыми швами в зоне отсепаровки

По нашему мнению, минимизация и профилактика индуцированного обратного астигматизма при выполнении предложенной процедуры обеспечивается более равномерным натяжением поверхностного склерального лоскута во время его шовной фиксации за счет "гашения" избыточных биомеханических сил натяжения в этой зоне.

Сравнительные видеокератографические исследования при обычной антиглаукоматозной операции проникающего типа и по модифицированной технологии показали, что степень послеоперационного роговичного астигматизма снижается в 1,5-2 раза (2,65 0,43 против 1,44 0,25 дптр).

Рис. 3 иллюстрирует видеокератографическую картину до хирургического лечения глаукомы, рис. 4 - после антиглаукоматозной операции проникающего типа, а рис. 5 - после хирургического лечения глаукомы по модифицированной технологии.

Рис. 3. Видеокератограмма до антиглаукоматозной операции

Рис. 4. Видеокератограмма после антиглаукоматозной операции проникающего типа

Рис. 5. Видеокератограмма после модифицированной антиглаукоматозной операции

В результате проведенных исследований нами установлено, что снижение функциональных характеристик после антиглаукоматозных вмешательств, помимо других возможных причин, обусловлено индуцированными аберрациями, которые ранее не учитывались.

Эти данные показывают, что послеоперационный астигматизм и индуцированные хирургической травмой аберрации оптической системы глаза выражены в значительно большей степени при антиглаукоматозных операциях проникающего типа, чем при непроникающих.

Отсюда следует практический вывод о том, что при прочих равных условиях, связанных с особенностями клинического течения глауком, предпочтение при их хирургическом лечении следует отдавать операциям непроникающего типа, когда они еще показаны.

Предложенная методика является эффективным способом минимизации индуцированного обратного астигматизма при микрохирургическом лечении глаукомы.

Учитывая, что оптическая коррекция правильного компонента послеоперационного астигматизма приводит к значительному повышению послеоперационных функциональных показателей (от 25 до 60%), пациентам после проведенного хирургического лечения глаукомы целесообразно проводить тщательное рефракционное обследование и назначение ранней адекватной коррекции послеоперационного астигматизма с целью ускорения функциональной и психологической реабилитации.

Литература

Алиев А-Г.Д., Исмаилов М.И., Гаджиева С.М. Способ исследования суммарных аберраций оптической системы глаза. Патент РФ № 2158530 от 10.11.2000 с приоритетом от 19.07.1996.
Алиев А-Г.Д., Исмаилов М.И., Алиев А.Г. Способ минимизации индуцированных аберраций оптической системы глаза при антиглаукоматозных операциях. Удостоверение на рац. предложение № 02-1226 от 03.06.2002, ДГМА.
Иванова Е.С., Зуев В.К., Козлова Е.Е., Узунян Д.Г. Применение митомицина-С при проведении непроникающей глубокой склерэктомии // Современные проблемы офтальмологии: Сб. науч. тр. - Иркутск: ИФ МНТК "Микрохирургия глаза", 1998. - С. 122-125.
Курышева Н.И. Механизмы снижения зрительных функций при первичной открытоугольной глаукоме и пути ее предупреждения: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. - М., 2001.- 47 с.
Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций: Автореф. дис. … канд. мед. наук. - М., 2000.- 25 с.
Мачехин В.А. Рефракция глаза у больных глаукомой // Вопросы клинической офтальмологии: Сб. науч. тр. - Куйбышев, 1976.- С. 48-51.
Сидоров Э.Г., Перчикова О.И., Шмырева В.Ф., Полуторнов А.Л. Применение цитостатиков в качестве противорубцовых средств после антиглаукоматозных операций в детском и молодом возрасте // Вестн. офтальмологии.- 1992.- № 3.- С. 5-6.
Bindlish R., Condon G.P., Schlosser J.D. et al. Efficacy and safety of Mitomycin-C in primary trabeculectomy (five year follow-up) // Ophthalmology. -2002.-Vol. 109.- Nо. 7.- P. 1336-1341.
Casson R., Rahman R., Salmon J.F. Long term results and complications of trabeculectomy augmented with low dose mitomycin C in patients at risk for filtration failure // Br. J. Ophthalmol. - 2001.- Vol. 85.- P. 686-688.
Das J.C., Sharma P., Chaudhuri Z., Bhomaj S. A comparative study of small incision trabeculectomy avoiding Tenons capsule with conventional trabeculectomy // Ophthalmic Surg. Lasers. - 2002.- Vol. 33.- Nо. 1.- P. 30-36.
Hayashi K., Hayashi H., Oshika T., Hayashi F. Fourier analysis of irregular astigmatism after trabeculectomy // Ophthalmic Surg. Lasers. - 2000.- Vol. 31.- Nо. 2.- P. 94-99.
Lachkar Y., Hamard P. Nonpenetrating filtering surgery // Curr. Opin. Ophthalmol. - 2002.- Vol. 13.- Nо. 2.- P. 110-115.
Pablo L.E., Ramirez T., Pinilla I. et al. Long-term effects of Mitomycin-C in wound healing: electron microscopy finding // Ann. Ophthalmol. - 1996.- Vol. 28.-Nо. 6.- P. 372-375.
Sayyad F.E., Helal M., El-Kholify H. et al. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma // Ophthalmology.- 2000.- Vol. 107.- P. 1671-1674.
Suzuki R., Dickens C.J., Iwach A.G. et al. Long-term follow-up of initially successful trabeculectomy with 5-Fluorouracil injections // Ophthalmology. - 2002.-Vol. 109.- Nо. 10.- P. 1921-1924.
Vernon S.A., Zambarakji H.J., Potgieter F. et al. Topographic and keratometric astigmatism up to 1 year following small flap trabeculectomy (microtabeculectomy) // Br. J. Ophthalmol. - 1999.- Vol. 83.- P. 779-782

With the purpose of study of influence antiglaucomatous operations on refraction structure 68 eyes at 65 patients in the age of from 54 till 70 years are investigated. As a result of the carried researches is established, that postoperative astigmatism and induced aberrations of an eye optical system are expressed in the much greater degree at antiglaucomatous operations of a penetrating type, than at non-penetrating. In this connection, the preference at surgical treatment of glaucoma should be given back to operations of a non-penetrating type, when they are still shown. With the purpose of increase of efficiency of glaucoma surgical treatment we offer a way of minimization induced aberrations of an eye optical system at antiglaucomatous operations. Comparative videokeratographic researches at usual antiglaucomatous operation of a penetrating type and on the modified technology have shown, that the degree postoperative astigmatism is reduced in 1.5-2 times (2.65 0.43 D against 1.44 0.25 D).

Комментарии пользователей

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!