Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №3

Локальное смещение иридоциклохрусталиковой диафрагмы кзади в лечении первичной закрытоугольной глаукомы

Ю.Е. Батманов, Р.Ф. Ахметшин, Глаукома 3'2003

Ю.Е. Батманов, Р.Ф. Ахметшин¹

Российский государственный медицинский университет, Москва;
¹Казанский государственный медицинский университет

Закрытоугольная глаукома (ЗУГ) является одной из причин слепоты и инвалидности по зрению [1, 6, 8]. На современном этапе существуют два основных способа лечения ЗУГ - лазерная иридотомия и хирургические методы, которые являются наиболее радикальными [2, 8]. Современная хирургия ЗУГ базируется на патогенетическом подходе к лечению, разработанном Красновым М.М., Нестеровым А.П. [2, 4, 7]. Т.е. воздействие направлено на устранение блокады угла передней камеры (УПК) иридоциклохрусталиковой диафрагмой (ИЦХД). К стойкому расширению УПК приводит иридоциклоретракция, предложенная Красновым М.М. в 1968 г. [3]. На сегодняшний день существует множество модификаций данной операции, в которых, однако, не используется принцип локального смещения ИЦХД назад от зоны фильтрации УПК и фиксации ее в новом положении [5, 7, 9]. С другой стороны, по данным некоторых авторов, локальное смещение ИЦХД кзади приводит к углублению передней камеры и улучшению оттока камерной влаги, т.е. устраняет фактор развития ЗУГ [10, 11].

Цель работы - разработать технику и оценить результаты локального смещения иридоциклохрусталиковой диафрагмы кзади.

Материал и методы
Техника операции. После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, в 5 мм от лимба и параллельно ему делают разрез конъюнктивы от 11 до 1 ч. Затем отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу (рис. 1).

Выбирают участок склеры, свободный от крупных сосудов, производят гемостаз сосудов в месте предполагаемых операционных разрезов. Намечают и выкраивают наружный лоскут склеры треугольной формы, на 1/3 ее толщины, основанием к лимбу. Размеры катетов 5 5 мм. Поверхностный склеральный лоскут отсепаровывают до прозрачных слоев роговицы (рис. 2).

На вершину лоскута и ложа накладывается провизорный шов. Выполняют тщательный гемостаз сосудов.

В 3-4 мм от лимба и параллельно ему производят сквозной разрез глубоких слоев склеры на всю ширину ложа. Через этот разрез в супрахориоидальное пространство вводят шпатель и производится циклодиализ с 11 до 1 ч. (рис. 3).

Затем от краев глубокого склерального разреза делают разрезы глубоких слоев склеры, перпендикулярно и по направлению к лимбу, с заходом в зону передней камеры. Этот глубокий четырехугольный склеральный лоскут иссекают у основания (рис. 4).

В рану подтягивают базальную часть радужки, из которой выкраивают треугольный лоскут основанием к цилиарному телу (рис. 5).

Базальный лоскут радужки выворачивают пигментным листком наружу (рис. 6).

Вершину треугольного листка радужки прошивают и с натяжением подшивают к заднему отделу глубокой склеральной губы (рис. 7).

Поверхностный треугольный склеральный лоскут укладывают на место, затягивают провизорный шов на его вершине. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву (рис. 8).

В нижне-наружном сегменте мы обычно проводили заднюю трепанацию склеры по общепринятой методике. После операции вводили антибиотик с кортикостероидом под конъюнктиву в нижней переходной складке.

Экспериментальные исследования. С целью отработки методики операции и изучения анатомо-морфологических соотношений, возникающих в результате локального смещения ИЦХД кзади, было прооперировано 15 изолированных глаз человека. Забор материала производили не позднее 12 ч. с момента наступления смерти. Создавали модель ЗУГ, достигали глубины передней камеры в среднем 1,24±0,05 мм. Затем выполняли операцию "локальное смещение ИЦХД кзади".

После выполнения операции вновь при тех же стационарных условиях давления в передней камере (ПК) и стекловидном теле замеряли глубину передней камеры (ГПК). Как показали результаты, ГПК увеличилась до 1,64 0,06 мм. Ультразвуковые картины ПК до и после операции представлены на рис. 9, 10.

После этого создавались гистологические срезы оперированных глаз через середину операционной зоны в сагиттальной плоскости на микротоме. Изучая полученные срезы, мы пришли к заключению, что для того, чтобы локально сместить ИЦХД, необходимо выполнять циклодиализ шириной не менее чем от 11 до 1 ч., основание лоскута радужки должно быть широким, высота - 1 мм.

Клинические исследования проводили у 42 пациентов (43 глаза) с первичной ЗУГ в возрасте от 40 лет до 71 года. На 36 (83,7%) глазах диагностирована ЗУГ со зрачковым блоком, на 3 (7%) - ЗУГ с укорочением угла передней камеры, на 4 (9,3%) глазах- ЗУГ с плоской радужкой.

В начальной стадии глаукомы было 12 (27,9%) глаз, в развитой - 17 (39,6%), в далеко зашедшей стадии - 13 (30,2%) глаз, абсолютная глаукома была в 1 (2,3%) глазу. Всем пациентам до и после операции проводили комплексное офтальмологическое обследование.

Острота зрения колебалась от светоощущения (1 глаз с терминальной ЗУГ) до 1,0 и в среднем составила 0,4±0,35.

Эхобиометрические исследования показали, что на 10 (23,2%) глазах в одном из сегментов угол был узкий, в оставшихся трех - закрыт. На 15 (34,9%) глазах УПК был неравномерным, его профиль колебался от 0 до II. На 10 (23,3%) глазах наблюдались единичные гониосинехии, на 8 глазах (18,6%) - множественные гониосинехии, на 8 (18,6%) глазах - вся окружность УПК была закрыта синехиями. В 17 (39,5%) глазах - гониосинехии отсутствовали.

На 28 (65,1%) глазах были выявлены биомикроскопические изменения в хрусталике: в 32,6% случаев катаракта была начальной, в 30,2% ? незрелой и в 2,3% ? зрелой. В 2,3% ? наблюдалась афакия, в 2,3% - артифакия.

Внутриглазное давление (ВГД) было высокое на 20 (46,5%) глазах, умеренно повышенное - на 22 (51,2%) глазах и на 1 (2,3%) глазу офтальмотонус был в пределах нормы на максимальном гипотензивном режиме, однако гидродинамические показатели были ниже нормальных значений.

Результаты и обсуждение
На 8 (18,6 %) глазах оперативное вмешательство было повторным после ранее выполненных фильтрующих операций. Во время операции в 2,3% случаев (1 глаз) отмечено кровоизлияние в переднюю камеру с образованием гифемы высотой 1,5 мм, которая рассосалась к 3-му дню после операции. После операции в 2,3% случаев (1 глаз) отмечался симптом мелкой передней камеры, которая углубилась на 2-е сутки.

Непосредственно после операции компенсация ВГД наступила в 100%. Тонометрическое ВГД в пределах 12-15 мм рт.ст. наблюдалось в 48,8% случаев (21 глаз), 16-19 мм рт.ст. - в 44,2% (19 глаз), 20-24 мм рт.ст. - в 7% (3 глаза).

Глубина передней камеры после операции составила в целом 2,01±0,04 мм против 1,7±0,08 мм до операции (p<0,05). Мы не отметили статистически достоверной разницы в показателях ГПК и гидродинамических данных в зависимости от стадии глаукомы. ГПК в глазах с начальной стадией ЗУГ после операции составила 2,1±0,02 мм, с развитой - 1,97±0,02 мм, с далеко зашедшей - 1,95±0,04 мм, с терминальной - 1,85 мм.

Гониоскопическая картина была характерной на всех глазах: локально смещенная кзади часть иридохрусталиковой диафрагмы широко открывала УПК, зрачок был незначительно подтянут кверху.

Острота зрения осталась прежней в 72,1% случаев (31 глаз), в 27,9% (12 глаз) она повысилась. Среднее значение остроты зрения после операции составило 0,51±0,1. Улучшение данного показателя, по нашему мнению, связано с нормализацией ВГД и устранением отека роговицы, наблюдавшимся у пациентов до операции. Поле зрения осталось на прежнем уровне в 48,8% случаев (21 глаз), расширилось в 48,8% (21 глаз) и сузилось в 2,4% (1 глаз).

Гидродинамические показатели представлены в табл. 1. Все значения гидродинамических показателей через 7 дней после операции были в норме.

Таблица 1 Гидродинамические показатели в ранние сроки после операции

Гидродинамические показатели и зрительные функции после оперативного вмешательства в зависимости от стадии глаукомы представлены в табл. 2. Как видно из табл. 2, острота зрения в начальной и развитой стадиях были достоверно выше, чем в далеко зашедшей.

Таблица 2 Гидродинамические показатели и острота зрения в ранние сроки в зависимости от стадии глаукомы

На 1 глазу с терминальной глаукомой операция выполнялась как повторное органосохраняющее хирургическое вмешательство, показанием к ней являлся болевой синдром. Рt после операции составило 18,0 мм рт. ст., Ро - 16,1 мм рт. ст., С - 0,22 мм³/мин/мм рт. ст.

Отдаленные результаты оценивали в сроки от 1 года до 3 лет, в среднем 2,2±0,3 года. Наблюдение велось за 39 глазами с первичной ЗУГ. Во всех случаях была достигнута нормализация ВГД. Стойкая компенсация офтальмотонуса в отдаленном периоде наблюдалась в 84,6% случаев (33 глаза), в 15,4% (6 глаз) ВГД в пределах нормы было на фоне применения местных гипотензивных препаратов.

Глубина передней камеры в целом к концу наблюдения составила 1,97±0,1 мм по сравнению с 1,7±0,08 мм до операции (t>2, p<0,05). ГПК в глазах с начальной стадией составила 2,01±0,04 мм, с развитой и далеко зашедшей - 1,92±0,1мм (p>0,05), с терминальной 1,79 мм. За период наблюдения ГПК сохранилась практически на прежнем уровне. Можно считать, что в результате локального смещения иридоциклохрусталиковой диафрагмы ГПК остается стабильной. Гониоскопически определялся широкий УПК в области операции на всех глазах.

Острота зрения не изменилась в 89,7% случаев (35 глаз), снизилась в 10,3% (4 глаза) в основном за счет прогрессирования катаракты. В среднем острота зрения составила 0,47±0,1. Поле зрения осталось на прежнем уровне в 82,1% случаев (32 глаза). Несмотря на компенсацию офтальмотонуса в 17,9% случаев (7 глаз) поле зрения сузилось с переходом в следующую стадию.

Гидродинамические показатели представлены в табл. 3. Как мы видим, все показатели сохраняются в пределах нормы, хотя отмечается тенденция к снижению эффекта.

Таблица 3 Гидродинамические показатели в отдаленные сроки

Такие благоприятные результаты, на наш взгляд, достигаются благодаря патогенетическому действию операции на глазах с сохранной дренажной системой. Отток внутриглазной жидкости в основном восстанавливался по естественным путям, что доказывает отсутствие фильтрационной подушечки в 66,7% случаев (26 глаз). В 51,3% из них определялись функционирующие водяные вены.

Гидродинамические показатели и зрительные функции в отдаленные сроки после оперативного вмешательства в зависимости от стадии глаукомы представлены в табл. 4. Достоверной разницы не наблюдалось.

Таблица 4 Гидродинамические показатели и острота зрения в отдаленные сроки в зависимости от стадии глаукомы

В глазу с IV стадией Pt было 21,0 мм рт.ст., Po - 19,3 мм рт.ст., С 0,18 мм³/мин/мм рт.ст.

Таким образом, наилучшие результаты в плане стойкой нормализации ВГД, сохранения зрительных функций достигнуты в начальной стадии ЗУГ.

Выводы

1. Экспериментальные и клинические исследования показали, что локальное смещение ИЦХД кзади является патогенетически обоснованной операцией, которая устраняет и предупреждает блокаду УПК, восстанавливая отток жидкости по естественным путям.
2. В отдаленные сроки в глазах с первичной ЗУГ стойкий гипотензивный эффект после локального смещения ИЦХД достигается в 84,6% случаев (33 глаза), в 15,4% (6 глаз) - на фоне местных гипотензивных препаратов.
3. Операция локального смещения ИЦХД наиболее благоприятна в глазах с начальной и развитой стадиями ЗУГ.

Литература

1. Киселев Г.А., Косых Н.В., Лебедев О.И., Выходцев А.В. Хирургические методы лечения глаукомы и их результаты // Офтальмохирургия. - 1991. - № 3. - С. 41-43.
2. Краснов М.М. Хирургия глаукомы: развитие, современное состояние, возможности патогенетического воздействия // Вестн. офтальмологии. - 1967. - № 3. - С. 21-28.
3. Краснов М.М. Иридоциклоретракция, ее место в системе хирургического лечения глаукомы // Вестн. офтальмологии. - 1968. - № 6. - С. 58-63.
4. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. - М.: Медицина, 1980. - 247 с.
5. Лебехов П.И. Модификация иридоциклоретракции // Вестн. офтальмологии. - 1978. - № 5. - С. 3-4.
6. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А., Шахова Е.В. Значение диспансеризации в профилактике и снижении инвалидности вследствие патологии органа зрения // Офтальмол. журн. - 1989. - №1. - С. 1-2.
7. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Колесникова Л.Н. Новые операции в хирургии глаукомы // Сб. научно-практических работ. - М., 1980. - С. 117-119.
8. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 256 с.
9. Нурмамедов Н.Н. К вопросу хирургического лечения закрытоугольной глаукомы // Здравоохранение Туркменистана. - 1980. - № 1. - С. 11-14.
10. Серебрякова Т.В. Диафрагма глаза. Вопросы анатомии и патологии: Дис. … канд. мед. наук. - М., 1976. - 173 с.
11. Шилкин Г.А. Закрытоугольная глаукома: патогенез, клиника, диагностика, лечение и хирургическая профилактика: Дис. … докт-ра мед. наук. - М. , 1982. - 431 с.

Y.E. Batmanov, R.F. Ahmetshin

Local displacement of iridocyclolens diaphragm in treatment of angle-closure glaucoma

The results of surgical treatment of primary angle-closure glaucoma by the local displacement of iridocyclolensdiaphragm are presented. The technique of the local displacement of iridocyclolensdiaphragm is described in detail. The results of operation in the next few and distant time depending of the process stage are described. Experimental and clinical data showed high effectiveness of the operation in 42 patients (43 eyes) with primary angle-closure glaucoma.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!