Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №4

Офтальмогипертензия при постконтузионной гифеме

Глаукома 4'2003

Е.Н. Вериго, М.Ю. Зиновьев, Л.Я. Полякова
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Тупые повреждения органа зрения, или контузия, возникают при его ушибе или сотрясении. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений такой механической травмы глаза является кровоизлияние в переднюю камеру - гифема. По данным литературы, частота гифем при контузиях глазного яблока составляет 30-45%.

Тяжесть контузионного повреждения определяется не только анатомическими изменениями переднего отрезка глаза, но и состоянием офтальмотонуса.

Нестеров А.П. наиболее частой причиной кровоизлияний при тупой травме глаза считает разрыв переднего отдела цилиарного тела по линии, разделяющей продольные и радиальные волокна ресничной мышцы, в результате смещения кзади хрусталика и радужной оболочки [6]. Повышение офтальмотонуса может быть также вызвано блокадой трабекулярного аппарата форменными элементами крови и продуктами их распада, иногда окклюзией зрачка сгустком крови. Рецессия угла передней камеры (УПК) также ассоциируется с повышением офтальмотонуса.

Повышение внутриглазного давления (ВГД) вызывает остановку кровотечения. Однако через 2-5 дней оно нередко вновь возобновляется. Этому способствует частичный лизис и ретракция кровяного сгустка, а также снижение ВГД. Повторное кровотечение может быть более значительным, чем первичное, что нам довольно часто приходилось отмечать в клинике.

Цель настоящей работы оценить клинические особенности, механизм развития и методы лечения реактивной гипертензии при постконтузионной гифеме.

Материал и методы

Под нашим наблюдением в отделе травматологии, реконструктивной и пластической хирургии глаза находилось 90 больных с изолированной, так называемой "чистой", гифемой, возникшей в результате контузии глазного яблока. Повышение офтальмотонуса отмечено у 28 пациентов, что составило 21,1%.

В соответствии с существующей классификацией, которая основана на определении уровня крови, излившейся в переднюю камеру, различают 3 степени гифемы:

I степень наличие мазков крови на радужной оболочке и уровень гифемы до 2 мм (рис. 1);

Рис. 1. Постконтузионная гифема I cтепени

II степень - уровень гифемы составляет от 2 до 5 мм (рис. 2);

III степень - уровень гифемы свыше 5 мм, включая тотальную гифему (рис. 3).

Офтальмотонус определяли тонометром Маклакова (груз массой 10,0 г) и, в ряде случаев, когда изменения со стороны роговицы не позволяли использовать контактные методы исследования, пальпаторно. Для удобства изложения цифрового материала в дальнейшем мы использовали следующую систему: ВГД до 30 мм рт.ст. - (+1), до 35 мм рт.ст. - (+2), выше 35 мм рт. ст. - (+3).

Контузия глазного яблока и, в ряде случаев, придаточного аппарата, чаще является следствием бытовой травмы: карабином упаковочной резинки, пивной пробкой, пружиной, при падении на тупой предмет и др.

Больные были госпитализированы в ургентном или в плановом порядке, в зависимости от сроков получения травмы или развития осложнений.

Методы обследования включали: визометрию, тонометрию (по возможности), биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию, эхографию, электрофизиологические исследования.

У всех больных гифема не была связана с разрывом фиброзной капсулы глаза, так как известно, что при нарушении целостности наружных оболочек, особенно склеры, кровоизлияние в переднюю камеру сочетается с геморрагиями во внутренние оболочки и гемофтальмом. По этой же причине рентгеновские и компьютерно-томографические исследования не проводили.

Результаты и обсуждение

При анализе 28 пациентов с постконтузионной гипертензией оценивали результаты клинической картины, сроки обращения после травмы, уровень офтальмотонуса, характер проводимого лечения и его эффективность. Для систематизации и четкости оценки полученных данных проводили анализ всех перечисленных критериев в зависимости от степени гифемы.

Уровень ВГД у больных при поступлении в стационар представлен в табл. 1.

Таблица 1 Показатели ВГД в зависимости от степени выраженности гифемы

При выписке из стационара ВГД у всех пациентов было нормализовано.

Офтальмогипертензия при постконтузионной гифеме I степени (см. рис. 1) наблюдалась у 5 больных, обратившихся по экстренным показаниям сразу же после травмы в отделение неотложной помощи (ОНП). Контузия явилась следствием бытовой или спортивной травмы. До момента обращения в ОНП какое-либо лечение не проводилось.

Рис. 1. Постконтузионная гифема I cтепени

При клиническом обследовании установлено наличие эрозии роговицы (2), отека роговицы различной степени (5), паретического мидриаза (4), частичного иридодиализа (1).

После рассасывания гифемы гониоскопически у пациентов данной группы мы наблюдали неравномерность УПК (2), отек корнеосклеральных трабекул (1), небольшое повышение экзогенной пигментации (1), биомикроскопически выявлено распыление пигмента в передних слоях стекловидного тела. При офтальмоскопии в 2 случаях отмечен отек макулярной области.

В результате проводимого лечения у пациентов наблюдали благоприятное течение и восстановление зрительных функций в поврежденном глазу. Данные визометрии представлены в табл. 2.

Таблица 2 Динамика остроты зрения в зависимости от степени гифемы

Следует отметить, что несмотря на благоприятное течение процесса, мидриаз сохранялся длительное время (до 3 мес. и более).

Повышение ВГД у пациентов с гифемой II степени (см. рис. 2) наблюдали у 14 больных, которым до обращения в отделение неотложной помощи лечение также не назначалось и сроки оказания первичной помощи были различными. Так, в 1-е сутки после травмы обратилось 8 больных, спустя 2 суток - 2 пациента, на 5-е сутки - 3 больных и спустя 1 неделю - 1 больной.

Рис. 2. Постконтузионная гифема II

Характер контузионной травмы был аналогичным, преимущественно травма происходила в быту.

У 1 пациентки при поступлении ВГД было нормальным, однако на 8-е сутки было отмечено повышение офтальмотонуса до "+2". В 1 случае ВГД повысилось до 38 мм рт.ст. через 2,5 недели после выписки, в связи с чем пациент был госпитализирован повторно для проведения хирургического лечения (парацентез роговицы с удалением крови с промыванием передней камеры).

Клинически у больных наблюдались: эрозия роговицы (4), отек роговицы (13), паретический мидриаз (10), иридодиализ (3), сублюксация хрусталика (4), травматическая катаракта (1).

При гониоскопии выявлено наличие экзогенной пигментации шлеммова канала (2), рецессия УПК (1), полное закрытие УПК в зоне смещения хрусталика (1), иридодиализ (1), трещины в области цилиарного тела. На глазном дне отмечено расширение вен и извитость сосудов, берлиновское помутнение сетчатки, отек макулярной области.

Постконтузионная гифема III степени (см. рис.3), осложненная офтальмогипертензией, отмечена у 9 больных. Так же, как и в предыдущей группе, наблюдались аналогичные клинические признаки, однако выявить их в момент обращения не всегда представлялось возможными из-за наличия субтотальной (4 пациента), и тотальной гифемы, а также имбибиции роговицы кровью.

Рис. 3. Постконтузионная гифема III

Следует отметить, что при гифеме III степени показатели ВГД были выше, чем в предыдущих группах.

После рассасывания гифемы при гониоскопическом исследовании выявлялись повышенная экзогенная пигментация шлеммова канала, рецессия УПК, надрывы и разрывы трабекул, гониосинехии. При офтальмоскопии помимо берлиновского помутнения сетчатки выявлены центральный разрыв сетчатой оболочки (1), отек зрительного нерва (2).

Анализируя результаты собственных наблюдений и опираясь на литературные данных отечественных и зарубежных исследователей [1-6], можно заключить, что по характеру анатомических изменений в травмированных глазах основными причинами повышения ВГД применительно к пациентам с постконтузионной гифемой являются:

1. постепенное пропитывание трабекулярного аппарата форменными элементами крови;
2. блокада зрачка сгустком крови;
3. подвывих и вывих хрусталика в стекловидное тело;
4. травматическая набухающая катаракта;
5. образование цилио-хрусталикового или цилиарного блока, возникающего вследствие смещения хрусталика вперед и ущемления его в кольце цилиарного тела, что приводит к развитию заднего ретровитреального блока;
6. рецессия УПК;
7. усиленное образование водянистой влаги за счет раздражения цилиарного тела.

Лечение больных с постконтузионной гифемой, осложненной офтальмогипертензией, было медикаментозным и хирургическим и носило сугубо индивидуальный характер в зависимости от степени повреждения структур глазного яблока, выраженности гифемы, сроков с момента травмы, а также уровня офтальмотонуса.

Консервативное лечение включало препараты антибактериального, противовоспалительного, гемостатического, репаративного, ферментативного действия, а также гипотензивные средства. Применение препаратов было местным и системным.

1. Антибактериальные средства (сульфацил-натрия, цинк-борные капли, гентамицин, левомицетин, колбиоцин и др.) использовали в основном местно в виде инстилляций и мазей при наличии повреждения переднего отрезка глаза в результате контузии (ссадины, раны кожи век, конъюнктивы, эрозии роговицы).

2. Противовоспалительные средства применяли в основном местно и, в ряде случаев, назначали внутрь (наклоф, диклофенак, индометацин, вольтарен, бутадион, ибупрофен и др.).

3. "Репаранты" назначали для стимуляции процессов репаративной регенерации:

• актовегин (солкосерил) глазной гель 2-4 раза в день и парабульбарно в виде р-ра 1 мл 1-2 раза в день № 5-10;
• глазные капли баларпан, витасик, тауфон 3-6 раз в день 7-10 дней;
• адгелон - в виде инстиляций 3-6 раз в день.

4. Из гемостатических препаратов и ангиопротекторов наиболее часто использовали:

• аминокапроновую кислоту в виде субконъюнктивальных инъекций 0,5 мл № 5 и внутривенных - 100-300 мг в день № 2;
• дицинон (этамзилат натрия) парабульбарно 30-60 мг 1-2 раза в день № 5-10, внутривенно 250-500 мг 1-2 раза в день, в таблетках по 250 мг 3-4 раза в день в течении 10-30 дней;
• аскорутин 1-2 таблетки 3-4 раза в день в течении 10-30 дней.

5. Ферменты применяли в виде инъекций, компрессов, электро-, магнито- и фонофореза:

• колализин - инъекции по 10 КЕ под конъюнктиву;
• трипсин под конъюнктиву 0,02-0,03 мг 1 раз в день;
• химотрипсин - компрессы на веки;
• фибринолизин (плазмин) - под конъюнктиву 600-700 ЕД ежедневно № 3-10, возможно применение электро- и фонофореза;
• лидаза под конъюнктиву и парабульбарно 6-12 ЕД № 5-10 ежедневно или через день, внутримышечно 60 ЕД № 10-15;
• вобензим - комбинированный препарат, содержащий несколько ферментов с различной субстратной специфичностью, применяется перорально по 3-10 драже 3 раза в день за 2 ч до и после еды с достаточными (не менее 200 мл) количеством жидкости в течение от 2 недель до 6 мес. (поддерживающая доза 9-15 таблеток в сутки).

6. При развитии вторичной постравматической офтальмогипертензии в раннем периоде после травмы или в случаях вторичной посттравматической глаукомы применяется как местная гипотензивная терапия, так и комбинации препаратов общего и местного действия:

• улучшающие отток - эпинефрин, латапрост, унопрост;
• угнетающим продукцию внутриглазной жидкости - проксодолол, тимолол, арутимол, бетоптик, трусопт.

7. Диуретики и дегидратанты:

• таблетки диакарба (в комбинации с препаратами калия),
• внутривенное ведение 5% глюкозы и декстранов,
• лазикс (фуросемид) внутримышечно или внутривенно 20-60 мл,
• перорально глицерол - 50% р-р 1-1,5 г/кг,
• манитол - 10-20% раствор внутривенно 1-1,5 г/кг.

Последние три средства показаны для ургентной терапии офтальмогипертензии.

В случае неэффективности вышеперечисленных методов, а также при наличии субтотальной и тотальной гифемы, при нарастании ВГД проводили операцию: промывание передней камеры (7 случаев).

Техника операции заключалась в следующем: обработка операционного поля, местная анестезия, задняя трепанация склеры (ЗТС) в верхне-наружном квадранте. Паралимбально на 8 ч производили разрез роговицы длиной 3 мм. Промывали переднюю камеру физиологическим раствором, сформировавшийся сгусток удаляли ирис-пинцетом. Ножницами Ванасс выполняли базальную колобому радужки, на роговицу накладывали узловой шов (10-0), в переднюю камеру вводили воздух.

Таким образом, контузионная травма глаза, осложненная гифемой, характеризуется комплексом клинической симптоматики, создающим предпосылки к офтальмогипертензии.

Своевременная диагностика и патогенетически направленное консервативное и хирургическое лечение позволяют нормализовать давление и предотвратить развитие тяжелых осложнений, влекущих за собой снижение зрительных функций.

Литература

1. Вериго Е.Н., Кузнецова И.А., Романова И.Ю. и др. Консервативная терапия в реабилитации больных с повреждениями органа зрения // Вестн. офтальмологии.- 2002 - № 2. - С. 34-37.
2. Гундорова Р.А, Малаев А.А., Южаков А.М. Травмы глаза // М., 1975.- 363 с.
3. Гундорова Р.А., Петропавловская Г.А. Проникающие ранения и контузии глаза.- М., 1975.- 310 с.
4. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Патогенез постконтузионной гифемы // Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях: Тез. научно.-практ. конф. - М., 2003.- С. 163-166.
5. Зиновьев М.Ю., Вериго Е.Н. Клинические особенности постконтузионной гифемы // Неотложная помощь, реабилитация и лечения осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях: Тез. научно.-практ. конф.- М., 2003.- С. 166-168.
6. Нестеров А.П. Глаукома.- М., 1995.- 265 с.

E.N.Verigo, M.Yu.Zinovyev, L.Ya.Polyakova

Ocular hypertension with postcontusional hyphema

An increase of intraocular tension has been observed in 28 cases, or 21,1% of 90 patients with a contusion hyphema. The prognosis and the outcome depend on the degree of hyphema, the clinical picture, the accompanying complications, the intensity and duration of the hypertension. Great importance is attached to well-timed diagnostics and hospitalization of the patients, allowing for the application of the whole treatment package. After the treatment, normalization of the intraocular pressure has been observed in all patients. In 17 cases (64,6%), the vision acuity increased from 0,4 up to 1,0.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!