Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагеновой губки - Статьи - Каталог офтальмологических ресурсов - ophthalmology.ru

ophthalmology.ru
Русский офтальмологический каталог
Организации | Специалисты | Статьи | Форум | Печать | Новости | Мировые ресурсы | Для пациента | Магазин | Сервис
Все статьи
Атлас new!
Как подать статью? Как подать статью?

Офтальмологический магазин
 
Офтальмоскопы и оборудование
книги по офтальмологии
Офтальмологические программы


Имя:
Пароль: 
запомнить
Забыли пароль?
Зарегистрироваться
Статьи на ophthalmology.ru
Смотрите также  
Журнал Глаукома 2003, №4

Повторные антиглаукоматозные операции в зоне предыдущего вмешательства с использованием коллагеновой губки

Глаукома 4'2003

Б.Г. Милойко
Кафедра офтальмологии ФУВ РГМУ,
Московская офтальмологическая клиническая больница

Огромный интерес офтальмологов к глаукоме объясняется значительной ее частотой, трудностями ранней диагностики и лечения. В развитых странах частота слепоты от глаукомы устойчиво держится на уровне 14-15% [12].

Хирургическое лечение глаукомы является одним из основных методов, однако, по данным различных авторов, у 20-30% прооперированных больных в отдаленном послеоперационном периоде отсутствует компенсация внутриглазного давления (ВГД) [1-3]. По данным литературы, повышение ВГД в результате рубцевания фильтрационной подушки после первой операции отмечено в 10-40% случаев; рубцевания внутренней фистулы - в 9-23%; вследствие сращений поверхностного лоскута склеры и подлежащего ложа - в 10-28% [1]. Подавляющее большинство этих больных нуждается в проведении повторной антиглаукоматозной операции. Спорным остается вопрос о выборе наиболее оптимального места для проведения повторной операции. Одни авторы с этой целью используют новые участки дренажной зоны, мотивируя это тем, что в зоне, где выражен рубцовый процесс, невозможно создать полноценную фильтрацию [13]. Другие авторы считают возможным, даже удобным, производить повторную операцию на месте прежнего хирургического вмешательства, объясняя это тем, что основной причиной повышения ВГД в отдаленном послеоперационном периоде является рубцевание вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости [3, 5, 6, 10, 17]. Большинство авторов [5, 6] предлагают проводить повторную операцию в прежней зоне с дополнительным применением алло- и аутотрансплантатов [6, 14], цитостатиков (фторурацила и митомицина-С в виде субконъюнктивальных инъекций) [13, 18, 19], сочетать с резекцией эписклеры [13] и теноновой капсулы [8, 9].

С нашей точки зрения более целесообразным является устранение возникших рубцовых изменений вместо хирургического вмешательства на новом участке дренажной зоны. Наш метод основан на проведении операции в зоне предыдущего хирургического вмешательства с устранением существующих конъюнктивальных спаек между склеральным лоскутом и подлежащим ложем и последующей имплантацией коллагеновой губки между ними.

Коллагеновая губка обладает биологической инертностью и высокой гидрофильностью, а также способностью к полному рассасыванию. Это позволяет избежать нежелательных эффектов, свойственных любым другим имплантатам [4, 11, 15, 18, 19].

Цель настоящей работы - исследование гипотензивной эффективности повторных фистулизирующих операций в зоне предыдущего вмешательства с имплантацией коллагеновой губки между вновь отсепарованным склеральным лоскутом (СЛ) и подлежащим ложем.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

  1. исследовать причины повышения ВГД у больных после антиглаукоматозных операций в отдаленном периоде;
  2. разработать новые методики операции в зоне предыдущего хирургического вмешательства (в зависимости от вида первой операции);
  3. оценить частоту возникновения операционных и послеоперационных осложнений созданных методик операций;
  4. оценить гипотензивный эффект разработанной антиглаукоматозной операции в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Материал и методы

Под нашим наблюдением находилось 124 пациента (124 глаза), среди них женщин - 68, мужчин - 76. Больные были разделены на 2 группы, 1-ю из которых составили 84 пациента (84 глаза), которым операцию производили в зоне предыдущего хирургического вмешательства с имплантацией под СЛ коллагеновой губки. Вторая группа (контрольная) была разделена на 2 равные части: 2А-группа - это 20 больных (20 глаз), где антиглаукоматозную операцию проводили в новой области дренажной зоны, но тоже с имплантацией под СЛ коллагеновой губки и 2Б-группа - 20 больных (20 глаз), где была произведена повторная синустрабекулэктомия в новой зоне.

Возраст больных колебался от 48 до 89 лет, большинство были в возрасте 60-70 лет. По стадии заболевания больные разделились следующим образом: начальная стадия - 3 больных, развитая - 21 больной, далеко зашедшая - 82, терминальная стадия - 19. По степени компенсации ВГД разделение больных было следующим: с умеренно повышенным офтальмотонусом - 76 (61,3%), с высоким уровнем офтальмотонуса - 48 (38,7%). Средняя величина Ро колебалась в пределах 27-29 мм рт.ст. Наиболее высокое истинное ВГД были во 2-й А- и Б- группах (27,76±0,83 и 26,96±0,6 мм рт.ст. соответственно)

Средний показатель коэффициента легкости оттока составил 0,09±0,005 для 1-ой группы, 0,090±0,008 - для 2А- и 0,10±0,008 - 2Б-групп.

При гониоскопии открытоугольная глаукома наблюдалась у 121 пациента, в 8 случаях были выявлены гониосинехии в зоне прежней операции. В 3 случаях угол передней камеры был узкого профиля. В 10 случаях из-за состояния роговицы не удалось провести гониоскопию.

Все больные до поступления в стационар для проведения операции получали местную медикаментозную гипотензивную терапию. Она включала инстилляции 1-2% р-ра пилокарпина 3 раза в день и дважды в день - инстилляции 0,25-0,5% р-ра тимолола малеата, 6 пациентов использовали латанопрост 0,005% (ксалатан), 8 пациентов - дорзоламид гидрохлорид 2% (трусопт).

Срок, прошедший от предыдущей операции, составил от 6 месяцев до 16 лет. Средний интервал - 8,3±1,4 года.

В прошлом 71 (57,2 %) глаз перенесли операции синустрабекулэктомию с базальной иридэктомией и 42 (33,9%) глаза - глубокую непроникающую склерэктомию. Фистулизирующая иридэктомия была проведена на 3 (2,4%) глазах и глубокая склерэктомия - на 8 (6,5%) глазах. В анамнезе 8 больных имели две и более антиглаукоматозных операции.

Для снижения ВГД и достижения гипотензивного эффекта 47 (38%) пациентам проводили лазерное лечение в сроки от 6 мес. до 3 лет после первичной операции.

Техника операции. После обычной местной анестезии и фиаметазона. После введения губки производили уменьшение ее величины в зависимости от формы и размеров самого СЛ, но таким образом, чтобы края коллагеновой губки несколько выходили за края СЛ. При необходимости переднюю камеру восстанавливали физиологическим раствором. На конъюнктивальный разрез накладывали непрерывный шовксации глазного яблока под бульбарную конъюнктиву на 10-11 ч вводили 0,3 мл анестетика. Производили высокий разрез конъюнктивы на 7-8 мм от лимба в пределах здоровой ткани, аккуратно разделяли все рубцы в области старой фильтрационной подушечки. Затем острым и тупым путем отсепаровывали СЛ, сформированный во время предыдущей операции. После непроникающих операций создавали проникающий вариант процедуры (субсклеральная склерэктомия в трабекулярной зоне). При отсутствии базальной колобомы проводили базальную иридэктомию. Под СЛ после наложения 1 или 2 узловых швов имплантировали коллагеновую губку. Приблизительный размер губки в сухом виде 10x4x4 мм (рис. 1).

Коллагеновая губка подготовлена для имплантации под СЛ

Рис. 1. Коллагеновая губка подготовлена для имплантации под СЛ


Перед имплантацией коллагеновую губку пропитывали раствором гентамицина и декс.

Результаты и обсуждение

Проведение операции в зоне предыдущего вмешательства позволило в ряде случаев уточнить локализацию рубцовых сращений, вызвавших повышение ВГД. У пациентов, перенесших синустрабекулэктомию, фильтрация камерной влаги в 9 (18,7%) случаях начиналась после разделения рубцов старой фильтрационной подушечки, у 23 (48%) пациентов - после отсепаровки ранее сформированного СЛ. Во всех остальных случаях было необходимо провести ревизию и рассечение соединительной ткани в области внутренней фистулы. Причиной повышения ВГД в 16,6% случаев (8 глаз) явилось заращение внутренней фистулы, в остальных случаях (16,6%) наблюдалось смешанное рубцевание.

У всех пациентов после непроникающих операций наблюдалось плотное сращение СЛ и подлежащего ложа. Им проводилась ревизия фильтрационной подушки, СЛ, которая дополнялась формированием трабекулэктомического отверстия и базальной иридэктомией.

В среднем ВГД в 1-й группе снизилось на 15,27±0,75, во 2-й группе - на 14,89±0,73 мм рт.ст. в первые месяцы после операции. В обеих группах снижение ВГД, по сравнению с исходным, было статистически достоверным. Обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов, где была проведена просто синустрабекулэктомия в новой дренажной зоне, уровень снижения ВГД был менее выражен к концу обследования. Это можно объяснить тем, что условия для оттока камерной влаги лучше при имплантации под СЛ коллагеновой губки.

Через 18 мес. в 1-й группе число пациентов, у которых истинное ВГД достигало 20-22 мм рт.ст., составило 9 человек (10,7%). Из них у 6 - первичная операция была синустрабекулэктомия, у 3 - непроникающая глубокая склерэктомия. Этим 9 пациентам был назначен 0,5% р-р тимолола малеата два раза в день и цифры истинного ВГД снизились до 14-17 мм рт.ст.

Во 2-й группе у 5 пациентов (12,5%) наблюдалось повышение ВГД через 14-18 мес. после операции до 22-24 мм рт.ст. Из них 2 пациентам (2А-группа) операцию проводили в новой дренажной зоне с имплантацией под СЛ коллагенновой губки, а трем (2Б-группа) - была проведена повторная синустрабекулэктомия в новой дренажной зоне. Всем была назначена местная гипотензивная терапия в виде двукратной инстилляции b-блокаторов.

Тонографические данные, полученные в послеоперационном периоде, подтверждают достижение гипотензивного эффекта. Средняя величина истинного ВГД 1-й группе составила 12,23±0,65 мм рт.ст., во 2-й - 10,64±0,78 мм рт.ст. Показатели гемодинамики второй 2Б группы в раннем послеоперационном периоде указывают на более выраженный гипотензивный эффект у этих пациентов.

Динамика ВГД в различные сроки после реоперации

В таблице и на рис. 2 в динамике ВГД в течение 1-го года обращает на себя внимание тот факт, что в группе пациентов, где была проведена синустрабекулэктомия в новой дренажной зоне, уровень снижения ВГД был более выражен в раннем послеоперационном периоде. Но в течение года уровень ВГД во всех группах выравнивался. Это можно объяснить тем, что условия для оттока камерной влаги в отдаленном периоде лучше при имплантации под СЛ коллагеновой губки, которая препятствует возникновению склеро-склеральных и конъюнктивально- склеральных сращений.

Динамика ВГД в различные сроки после реоперации

Рис. 2. Динамика ВГД в различные сроки после реоперации

У всех пациентов 1-ой группы фильтрационная подушка была выражена хорошо, кистозных изменений не наблюдалось. В отдаленном послеоперационном периоде отмечалось некоторое уплощение фильтрационной подушки (рис. 3).

Фильтрационная подушка через 3 мес. после реоперации

Рис. 3. Фильтрационная подушка через 3 мес. после реоперации

Для оценки состояния коллагенового имплантата пациентам в разные сроки после операции проводили ультразвуковую биомикроскопию. На фотографиях фильтрационной зоны в раннем сроке определяется большая фильтрационная полость, заполненная акустически непрозрачным содержимым - коллагеновой губкой. В течение 3 мес. она рассасывается и на ее месте образуется фильтрационная полость, заполненная рыхлой соединительной тканью (рис. 4).

Ультразвуковая биомикроскопия фильтрационной подушки через 2 мес. после операции

Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия фильтрационной подушки через 2 мес. после операции

В 1-й группе у 9 (10,7%) пациентов наблюдалась отслойка сосудистой оболочки. В пяти (5,9%) случаях лечение было неэффективно и для эвакуации супрахориоидальной жидкости проводили склеротомию.

У 3 пациентов во 2А группе диагностированна отслойка сосудистой оболочки. В 1 случае была проведена склеротомия для эвакуации супрахориоидальной жидкости. В контрольной 2Б группе в процентном отношении цилиохориоидальная отслойка наблюдалась в 20,0% случаев (4 человека). Двум (10%) больным, у которых была высокая отслойка сосудистой оболочки, была сделана склеротомия (рис. 5).

Частота отслойки сосудистой оболочки

Рис. 5. Частота отслойки сосудистой оболочки

Гифема наблюдалась у 7 пациентов 1-й группы (8,3%), у 3 человек (7,5%) второй группы: у 1 - 2А группы и двух - 2Б группы. Во всех случая на фоне консервативного лечения гифема полностью рассосалась.

Выводы

  1. Операция в зоне предыдущего хирургического вмешательства с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки эффективна в 89,3% случаев.
  2. Повторное хирургическое вмешательство в зоне предыдущей операции с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки является малотравматичным, дает стойкий гипотензивный эффект и препятствует развитию склеро-склеральных и конъюнктивально-склеральных сращений.
  3. Операция в зоне предыдущего вмешательства с имплантацией под склеральный лоскут коллагеновой губки может быть рекомендована пациентам после проникающих и непроникающих операций, но при условии отсутствия гониосинехий в зоне прежней операции.

Литература

  1. Алексеев В.Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций: Дис. … д-ра мед. наук.- Л., 1986.
  2. Алиев Г-А.Д., Гительман Г.Н., Колотова Т.Я. Повторные фистулизирующие операции при открытоугольно глаукоме // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1994.- С. 121-124.
  3. Артамонов В.П., Курышева Н.И., Курышев С.И. Результаты повторных антиглаукоматозных операции // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1994.- С. 145-148.
  4. Батманов Ю.Е., Зиангирова Г.Г, Колесникова Л.Н., Финк Е.К. Экспериментальное изучение применения цитостатиков и кортикостероидов на коллагеновом имплантате в хирургии глаукомы // Вестн. офтальмологии.- 1996.- № 6.- С. 14-16.
  5. Джалиашвили О.А., Игнатьев А.Н., Жоржос Хана. Возможные причины повышения ВГД после трабекулэктомии и пути их устранения // Вестн. офтальмологии - 1992.- № 3.- С. 3-5.
  6. Еричев В.П. Аутодренирование зоны фильтрации при антиглаукоматозной операции (отдаленные результаты) // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1994.- С. 95-98.
  7. Жоржос Ханна. Восстановление пути оттока ВГЖ в зависимости от характера ретенции в фильтрующей зоне после антиглаукоматозных операций: Автореф. дис. …канд. мед. наук. - С.-Пб., 1992.
  8. Колесникова Л.Н., Ларина З.Т., Карюкина Л.Н. Влияние теноновой капсулы на формирование и функционирование послеоперационной фистулы // Вестн. офтальмологии.- 1984.- № 5.- С. 13-15.
  9. Колесникова Л.Н., Карюкина Л.Н. Влияние экстраокулярных причин на формирование наружной фистулы // Физиология и патология внутриглазного давления.- М., 1980.- С. 159-160.
  10. Кобзева В.И., Колоткова А.И. Причины неуспеха антиглаукоматозных операций // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- С. 214-217.
  11. Козлов В.И., Багров С.Н, Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия.- 1990.- № 3.- С. 44-46.
  12. Либман Е.С., Мелкумянц Т.А, Шахова Е.В. и др. Значение диспансеризации в профилактике и снижение инвалидности вследствие патологии органа зрения // Офтальмол. журн.- 1989.- № 1.- С. 1-3.
  13. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.З. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1990.- № 1.- С. 7-11.
  14. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Евграфов В.Ю., Шабан Н. Применение фторурацила после антиглаукоматозных реопераций // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- С. 203-206.
  15. Сапрыкин П.И., Ляхович В.В., Гулида О.Л. и др. Эффективность синустрабекулэктомии с применением дренажа из ядерной мембраны в отдаленные сроки наблюдения // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- С. 188-191.
  16. Скрипников О.Ю., Плотников А.И. Коллагенопластика в лечении фистул фильтрационных подушек // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1994.- С. 175-177.
  17. Сорокин Е.Л., Егоров В.В., Коленко О.В. Причины, приводящие к рецидиву подъема ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии и методы их устранения // Глаукома: Сб. науч. тр.- М., 1996.- С. 198-199.
  18. Hasty B., Heuer D.K., Minckler D.S. Primate trabeculectomies with 5-fluoruracil collagen implant // Am. J. Ophthalmol.- 1990.- Vol. 109.- No. 6.- P. 721.
  19. Wilkins M.R., Occleston N.L., Kotecha A. еt al. Sponge delivery variables and tissue levels of 5-fluorouracil // Br. J. Ophthalmol.- 2000.- Vol. 84.- P. 92-97.

Antiglaucoma reoperations in the previous surgery zone with collagen implant under the scleral flap

B.G. Miloiko

The author performed 84 antiglaucoma reoperations in the previous surgery zone, implanting collagen sponge under the lifted scleral flap. In control group there were 40 patients with reoperations in new zone. Firm hypotensive effect has been achieved in 89.3%. Follow-up period ranged from 6 months to 3.5 years. Of 84 patients only 9 had choroid detachment with sclerotomy in 5 cases.
The described method is safe, effective and is quite easy to perform. Another advantage of this method is that there is no damage of limbal zone in new places. The method is highly recommended by the author for more common use.


Комментарии пользователей


Русский офтальмологический каталог www.ophthalmology.ru : Уважаемые пользователи! Для того чтобы комментировать эту статью, Вам нужно войти в систему или зарегистрироваться

25 октября 2006 года, 16:31



Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!

Зарегистрируйтесь, и Вы сможете добавлять свои статьи на наш сайт!
Баннерообменная сеть
rjo.ru

Администрация каталога не несет ответственность за содержание материалов, размещаемых пользователями и ссылок с сайта на другие ресурсы.

liveinternet.ru: показано число хитов за 24 часа, посетителей за 24 часа и за сегодня
Яндекс цитирования
Спонсоры:

Организации и специалисты офтальмологические организации и специалисты Статьи офтальмологические статьи Форум офтальмологический форум Печать литература по офтальмологии Новости новости офтальмологии Мировые ресурсы офтальмологические мировые ресурсы Для пациента окулисты, офтальмологи, зрение пациентов Магазин контактные линзы, книги по офтальмологии Сервис

Русский офтальмологический каталог

© Copyright 2000-2005. All Rights Reserved.
Использование материалов по согласованию
с администрацией каталога
rjo.ru
AlPite design