Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №4

Непосредственные и отдаленные результаты операций непроникающего типа у больных с открытоугольной глаукомой

Глаукома 4'2003

Л.В. Белова, Л.И. Балашевич, Е.Е. Сомов, В.В. Науменко
Санкт-Петербургский филиал ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад. С.Н. Федорова

Среди основных причин инвалидизации больных по зрению глаукома стоит на втором месте после травм глаза, и доля ее достигает 16% [3, 5]. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) составляет 70% от всех видов патологии этого рода [9, 10]. Уже по одной этой причине поиск эффективных методов ее лечения представляется задачей первостепенной важности. Одним из крупнейших достижений в офтальмохирургии последних десятилетий явился переход к микрохирургической и патогенетически ориентированной технике проведения гипотензивных операций на глаукомных глазах. Это позволило вывести лечение больных, страдающих этим заболеванием, на качественно новый уровень [6, 11].

Новое направление в хирургии открытоугольной глаукомы открыли вмешательства непроникающего типа, вошедшие в практику по предложению Козлова В.И. (1986 г.). В соавторстве с Федоровым С.Н. им разработана ставшая популярной в России и за рубежом непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [4]. Принципиальная новизна операции заключалась в том, что для улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры глаза впервые использовалась не только трабекула, но и периферический участок десцеметовой оболочки, обладающий хорошей проницаемостью. Успех операции обусловлен тем, что наряду с высоким гипотензивным эффектом и малой травматизацией тканей глаза, она практически свободна от таких традиционных для вмешательств перфорирующего типа осложнений, как отслойка сосудистой оболочки, гифема, резкое измельчание передней камеры и экспульсивная геморрагия. К недостаткам НГСЭ, отмеченным самим Козловым В.И. и его коллегами (Иванова Е.С., Зуев В.К., 1997), следует отнести недостаточно длительный гипотензивный эффект. Причина заключается в избыточном рубцевании тканей в зоне произведенного вмешательства. Для борьбы с ним обычно используются дренажи из коллагена, которые подшиваются между листками склеры. Дренажи, однако, являются инородным телом, которое может смещаться, рассасываться или вызывать другие нежелательные последствия [1]. Нами предложено усилить гипотензивный эффект операции непроникающего типа за счет комбинации ее с интрасклеральным микродренированием, разработанным Лебеховым П.И. (1987 г.) [2, 7, 8], а также за счет применения цитостатических препаратов [12-14]. Обычно их используют, завершая операцию или в ранние сроки после ее выполнения. (Megevand G., Solmon J., 1995 г.).

Цель настоящего исследования - изучение возможного повышения эффективности НГСЭ по предложенной методике.

Материал и методы

В работе представлены результаты обследования и хирургического лечения 468 пациентов (494 глаза) с ПОУГ I-III стадии. В соответствии с задачами исследования они были разделены на 3 равноценные по количественному составу (по 156 человек) и клиническому статусу группы. Пациенты 1-ой группы прооперированы по классической методике НГСЭ по Федорову-Козлову. Больным 2-ой группы была произведена разработанная нами (совместно с Балашевичем Л.И. и Науменко В.В.) операция, а 3-ей - то же вмешательство, дополненное 5-7 подконъюнктивальными инъекциями 5-фторурацила в послеоперационном периоде (см. таблицу).

Общая характеристика больных с различными хирургическими вмешательствами

Все пациенты ранее лечились консервативно. Срок наблюдения за ними после произведенного вмешательства составил 3 года. Все больные были обследованы по общепринятым методикам клинической оценки их общего и офтальмологического статуса. Характеристика последнего составлялась на основе определения остроты зрения и клинической рефракции, биомикроскопии, офтальмоскопии, ультразвуковой эхобиометрии, гониоскопии, периметрии, тонометрии и тонографии.

Полученные результаты анализировали перед хирургическим вмешательства и в различные сроки после него (через 7 дней, 1, 6, 12, 16 и 36 мес.). Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере.

Техника разработанной гипотензивной операции состояла в следующем (рис. 1).

Рис.1. Схема выполнения двухкомпонентной НГСЭ (на завершающем этапе):1 - лоскут конъюнктивы, 2 - поверхностный склеральный лоскут, 3 - глубокие меридиональные разрезы склеры, 4 - десцеметова оболочка, 5 - склеральное ложе, 6 - циркулярная связка, 7 - термокоагуляты (диатермокоагуляты)

После обработки операционного поля и анестезии проводили разрез конъюнктивы и теноновой капсулы в верхнем сегменте глазного яблока у лимба на протяжении 7,0-8,0 мм с отсепаровкой лоскута кзади на 5,0-6,0 мм (рис. 2).

Рис. 2 Отсепаровка склерального лоскута

После гемостаза выкраивали глубокий склеральный лоскут с одновременным удалением наружной стенки склерального синуса и части роговичной ткани (до десцеметовой оболочки) кпереди от пограничного кольца Швальбе (на 1,5-2,0 мм). После завершения НГСЭ приступали к проведению меридианальных надрезов глубоких и средних слоев склеры глубиной 0,5-0,6 мм в таком виде, как это показано на рис. 3. Расстояние между меридиальными надрезами - 0,8-1,0 мм, что позволяет долее углублять и расширять их за счет термо- или диатермокоагуляции прилежащих интактных слоев склеры.

Рис. 3 Меридиональные надрезы глубоких и средних слоев склеры

С помощью полоски фильтровальной бумаги или тонкостенного калиброванного капилляра проверяли активность фильтрации водянистой влаги. При установлении недостаточности фильтрации влаги производили дополнительное удаление глубоких слоев стромы роговицы кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе с помощью ножа-расслаивателя.

Выполнение этого этапа операции требует максимального увеличения микроскопа и особой деликатности. Затем накладывали на углы склерального лоскута узловые швы (рис. 4) и швы на конъюнктиву. Операцию заканчивали выполнением субконъюнктивальной инъекции кортикостероида с антибиотиком в обычных дозировках.

Рис. 4 Узловые швы на углах склерального лоскута

Результаты и обсуждение

Анализ результатов лечения больных, оперированных по классической методике НГСЭ (1-я группа), показывает следующее. Непосредственный гипотензивный эффект от произведенного вмешательства можно признать хорошим. В сроки до 6 мес. ВГД стабилизировано на уровне 23,1±0,4 мм рт.ст. (у больных с I cтадией), 23,2±0,4 мм рт.ст. (при II стадии), 23,5±0,5 мм рт.ст. (при III стадии).

Однако уже к концу 1 года оно достигает 25,5±0,4 мм рт.ст. у больных ПОУГ I стадии, 26,6±0,4 мм рт.ст. (II стадия), 25,8±0,5 мм рт.ст (III стадия), а к 3 годам - 32,9±0,4, 30,5±0,4, 31,7±0,6 мм. рт.ст. соответственно. Различия по указанным срокам наблюдения статистически значимы. Основная причина снижения достигнутого эффекта - рубцевание в зоне вмешательства. Одним из объективных критериев, позволяющих дать прогноз и определить эффективность проведенной операции, является состояние фильтрационной подушки и непосредственно зоны операции. В 95,8% случаев подушка была плоской, и лишь в 4,2% - разлитой.

В послеоперационном периоде у пациентов данной группы в 3% случаев были отмечены гифемы. Их особенность состояла в том, что они были незначительными, с уровнем до 1 мм, и рассасывались самостоятельно. Наиболее часто встречающимся осложнением было отслойка сосудистой оболочки (ЦХО, 4,8%), во всех случаях она была плоской. Имела место также мелкая передняя камера.

В ближайшие сроки после операции у подавляющего числа больных функции зрительного анализатора снизились.

При анализе причин рецидива повышения ВГД следует обращать особое внимание на состояние УПК (профиль, пигментация). Процент повторных операций достаточно высок и составляет 8%. Стабилизация остроты зрения отмечена у 42,4% больных. Причиной понижения остроты зрения в 27% случаев являлось прогрессирование катаракты, в 20% - вновь образованная катаракта, в 3,1% - нарушение кровообращения в зрительном нерве после операции, в 7,5% - прогрессирование глаукомного процесса.

Улучшение гидродинамики глаза в 48% отмечено за счет улучшения оттока камерной влаги (С - 0,2-0,33 мм/мин/мм рт.ст.) В случае неполной нормализации офтальмотонуса из-за снижения фильтрации внутриглазной жидкости через десцеметову оболочку целесообразно производить лазерную десцеметогониопунктуру (ДГП). Операция выполняется с помощью неодимового ИАГ-лазера с модуляцией добротности и длиной волны лямбда =1,064 мкм, позволяющими создавать микрофистулы величиной от 25 до 100 мкм. После проведения ДГП нормализация давления достигается в 84% случаев, при неэффективности лазерной ДГП целесообразно проведение повторной гипотензивной операции - глубокой склерэктомии по Федорову - Козлову (ГСЭ).

В раннем послеоперационном периоде ВГД составляло в среднем 16,7±0,5 мм рт.ст., через 1-6 мес. после операции - 20,1±0,35 мм рт.ст. Через 12 мес. после вмешательства - 20,3±0,43 мм рт.ст. и через 36 месяцев - 20,3±0,23 мм рт.ст., что существенно ниже, чем после НГСЭ. Разница статистически достоверна (р<0,01). В данной группе пациентов ВГД сразу после операции снизилось с 36,3±0,33 мм рт.ст. до нормотонии.

Анализ ближайших результатов операции существенных различий между классической НГСЭ и предложенной нами двухкомпонентной НГСЭ не выявил, однако в отдаленном периоде начали выявляться существенные различия. При правильном определении показаний и грамотном выполнении операция позволяет нормализовать ВГД более чем у 80% больных, в том числе и в отдаленные сроки наблюдения. В то время как у пациентов с НГСЭ нормализация офтальмотонуса в ближайшие сроки после оперативного вмешательства (через 1 мес.) отмечена в 96% случаев, гипотензивный эффект в отдаленном периоде составил лишь 56%. Одним из объективных критериев, отражающих эффективность произведенной операции, является состояние фильтрационной подушки и непосредственно зоны операции. В раннем послеоперационном периоде практически у всех пациентов, независимо от стадии глаукомы, определялись сформированные фильтрационные подушки с небольшим количеством кровеносных сосудов. Через стенки этих подушек, как правило, просматривались подлежащие ткани, в том числе поверхностный лоскут склеры. К 1-му году после вмешательства разлитая, слегко проминирующая фильтрационная подушка сформировалась в 95,4% случаев, после классической НГСЭ - в 91,2%.

На протяжении всего периода динамического наблюдения в основной группе (2-я группа) острота зрения улучшилась или сохранилась прежней в 98,5%, в контрольной (1-я группа) - в 87,6% случаев. Основной причиной снижения остроты зрения у остальных больных было прогрессирование катаракты, имевшей место у 43 пациентов до операции.

Анализ непосредственных и отдаленных результатов показал, что применение двухкомпонентной методики не отягощало послеоперационного периода. Все пациенты были выписаны в 1-3-и сутки после вмешательства. В 1-е сутки после проведения двухкомпонентной НГСЭ отмечалась незначительная пастозность конъюнктивы в зоне вмешательства, фильтрация камерной влаги под конъюнктиву. Возникновение гифемы после операции не было отмечено ни в одном случае. Мелкая передняя камера была связана в 2 случаях с повышенной фильтрацией внутриглазной жидкости и гипотонией по причине недостаточной герметизации конъюнктивального шва. После повторного наложения шва тонус глазного яблока увеличился, глубина передней камеры восстановилась. Несмотря на хорошую интраоперационную фильтрацию и отсутствие блокады трабекулярного аппарата и обнаженной десцеметовой мембраны корнем радужки в зоне операции при ее проведении, спустя 1 мес. после операции у 4 пациентов ВГД все же устойчиво повысилось. Всем им была произведена десцеметогониопунктура. ВГД снизилось в среднем с 33,50,12 мм рт.ст. до 18,70,02 мм рт.ст. Отток внутриглазной жидкости вырос с 0,08 до 0,2 мм3/мин/мм рт.ст. У всех пациентов, прооперированных по методике двухкомпонентной НГСЭ, в течение всего периода наблюдения показатели гидродинамики были достоверно (р<0,01) ниже, чем у пациентов 1-ой группы. Хирургические вмешательства выполнялись одним хирургом, при этом статистически достоверные различия получены у пациентов при любой стадии глаукомы.

По результатам лечения больных, входивших в 3-ю группу, видно, что применение 5-фторурацила позволило пролонгировать гипотензивный эффект операции у 98,5% случаев. В раннем послеоперационном периоде лишь в 2-х случаях на 3-и сутки после операции отмечалось расхождением послеоперационных конъюнктивальных швов, в связи с чем были наложены дополнительные узловые швы. У 5 пациентов на 2-3-и сутки после вмешательства развилась плоская отслойка сосудистой оболочки, глубина передней камеры при этом сохранялась. Цилиохориоидальная отслойка купировалась после нескольких инъекций дексазона с кофеином. Следует также отметить, что нам удалось избежать истончения конъюнктивы и теноновой оболочки.

Сравнительная оценка всех полученных в результате проведенного исследования данных показывает, что непосредственно после вмешательства и в ранние сроки после него (до 6 мес.) практически равноценный гипотензивный эффект был зафиксирован у всех больных трех анализируемых групп. Однако в дальнейшем начали выявляться различия, которые стали отчетливыми к концу 2-го года наблюдения. Так, у пациентов, оперированных по методике Федорова-Козлова, гипотензивный эффект сохранился только у 76% из них при I стадии заболевания, 68% - при II стадии и 56% - при III стадии. В то же время у пациентов, оперированных по методике двухкомпонентной НГСЭ, эти цифры соответственно равнялись 97,7, 83,1 и 82,2%, а по трехкомпонентной НГСЭ - 98,5, 90,2 и 87,5%. Что касается степени выраженности гипотензивного эффекта, то и по этому показателю операции двух последних типов обладают несомненным преимуществами, в особенности трехкомпонентная НГСЭ.

Таким образом, проведенные клинические исследования показали, что применение 5-фторурацила в послеоперационном периоде в виде субконъюнктивальных инъекций при двухкомпонентной НГСЭ способствовало формированию тонкостенных фильтрационных подушек без признаков рубцовых сращений, тем самым способствуя стабилизации и усилению гипотензивного эффекта в отдаленные сроки хирургического лечения. Новый способ хирургического лечения позволяет расширить показания к проведению двухкомпонентной НГСЭ за счет антипролиферативного эффекта 5-фторурацила. Применение цитостатиков позволяет повысить эффективность непроникающего хирургического вмешательства при снижении интра- и послеоперационных осложнений у больных с ПОУГ.

Выводы

1. Предложенная модификация НГСЭ обеспечивает длительный (до 3 лет) гипотензивный эффект у 97,7% пациентов, а при ее сочетании с инъекциями цитостатика (5-фторурацилом) - у 98,5%, что существенно выше, чем после стандартной НГСЭ по Федорову-Козлову (76%).

2. Предложенная операция позволяет сохранить зрительные функции у 98,8% больных на срок не менее 3 лет даже при III стадии глаукомы.

3. По степени выраженности и длительности гипотензивного эффекта и сохранению зрительных функций статистически значимым приоритетом обладают операции, выполненные по методике трехкомпонентной НГСЭ. Несколько уступает им в указанном отношении вмешательства, выполненные по методике двухкомпонентной НГСЭ.

4. Определение показаний и противопоказаний к применению в хирургической практике операций апробированных типов позволяет рекомендовать их для лечения больных не только в начальной, но и в развитой и далеко зашедшей стадии глаукомы.

Литература

1. Анисимова С.Ю., Осипов А.В., Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Всерос. научно.-прак. конф.: Тез. докл. - М., 1990.- С. 27-28

2. Бондарь Н.А. Отдаленные результаты интасклерального микродренирования // Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии: Всерос. научно-прак. конф.: Тез. докл. - М., 1990.- С. 30- 31.

3. Козлов В.И., Козлова Е.Е., Соколовская Т.В., Сидорова А.В. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы: Сб. научн. ст.- М., 1997. - С. 50-53.

4. Козлова Т.В., Шапошникова Н.Ф., Скобелева В.Б., Соколовская Т.В. Непроникающая хирургия глаукомы: эволюция метода и перспективы развития (обзор лит.) // Офтальмохирургия. - 2000. - № 3. - С. 39-53.

5. Краснов М.М. О внутриглазном кровообращении при глаукоме // Вестн. офтальмологии. - 1998. - Т. 114.- № 2. - С. 5-7.

6. Краснов М.М. Анализ непосредственных причин повышения внутриглазного давления при первичной глаукоме - М., 1970.- С. 47-53.

7. Куглеев А.А, Астахов С.Ю. Упрошенная модификация интрасклерального микродренирования // Микрохирургия глаза: Тез. докл. научн. конф., посвящ. 100-летию каф. офтальмологии Лен. ГИДУВ. - Л., 1990. - С. 122-123.

8. Куглеев А.А, Лебехов П.И., Астахов С.Ю. Способ лечения открытоугольной глаукомы // Вестн. офтальмологии - 1991. - Т. 107.- № 6. - С. 6-8.

9. Нестеров А.П., Бунин А.Я. О новой классификации первичной глаукомы // Вестн. офтальмологии. - 1977. - № 5. - С. 38-42.

10. Сомов Е.Е. Первичная глаукома. - СПб., 2001. - 23 с.

11. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т., Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1989. - № 3 /4 .- С. 52-55.

12. Azuara - Blanco A., Moster M.R., Wilson R.P., Schmidt C.M. Silmutaneous use of mitomycin - C with Baerveldt implantation // Ophtalmic Surg. Lasers.- 1997. - Vol. 28. - № 12. - P. 992-997.

13. Bansal R.K., Gupta A. 5-fluorouracil in trabeculectomy for patients under the age of 40 years // Ophthalmic Surg. - 1992. - Vol. 23. - № 4. - P.278-280.

14. Beckman R.L., Sofinski S.J., Greff L.J. et al. Bandage contact lens augmentation of 5-fluorouracil treatment in glauoma filtration surgery // Ophthalmic Surg. - 1991. - Vol. 22. - № 10. - P. 563-564.

Early and long-term result of non-penetrating operations in patients with open-angle glaucoma

L.V. Belova, L.I. Balashevich, E.E. Somov, V.V. Naumenko

The NDSE + DSB modification suggested by us enable one to considerably prolong the hypotensive effect of the surgery and thus to eliminate its most essential drawbacks.
Consequently the data obtained by our selves, enable us to speak of the expedience of using both some surgical means as well as the drugs with anti-scar properties when treating patient with the primary open angle glaucoma. This opens up prospects for further improvement of the quality and reliability of the "non-penetrating" type surgery.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!