Смотрите также

Журнал Глаукома 2003, №4

Комбинированный препарат проксокарпин в лечении первичной глаукомы

Глаукома 4'2003

Значимость фармакотерапии глаукомы в последние годы возросла, благодаря введению в офтальмологическую практику новых классов лекарственных средств.

Особенно широкое применение для снижения внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме получили бета-адреноблокаторы, которые в сочетании с миотиками стали препаратами первого выбора [2, 5, 7, 9, 10].

Следует иметь в виду, что глаукома является непрерывным патоло-гическим процессом, поэтому ее лечение связано с необходимостью длительного ежедневного применения различных лекарственных препаратов, при этом больные не всегда соблюдают необходимый интервал между их инстилляциями, что снижает эффективность медикаментозной терапии глаукомы.

При сочетанном применении бета-адреноблокаторов с миотиками механизм гипотензивного действия обусловлен не только уменьшением продукции внутриглазной жидкости, но и увеличением ее оттока.

Для удобства больных глаукомой были созданы комбинированные глазные формы, содержащие тимолола малеат 0,5% и пилокарпина гидрохлорид 2 или 4% (фотил и фотил форте) [1, 6].

Однако выраженный миоз, вызванный высокими концентрациями пилокарпина, входящего в указанные лекарственные средства, ограничивает их длительное систематическое использование, а содержание тимолола малеата 0,5% концентрации может усиливать возможность общих и местных побочных явлений. Поэтому актуально создание комбинированных глазных капель, содержащих более низкую концентрацию пилокарпина и бета-адреноблокатора. До последнего времени отечественные комбинированные антиглаукоматозные препараты, состоящие из бета-адреноблокатора и пилокарпина, отсутствовали. Предыдущие исследования ЦХЛС-ВНИХФИ и Московского НИИ ГБ им. Гельмгольца способствовали изучению и введению в офтальмологическую практику глазных капель оригинального гибридного бета 1,2 - альфа1 адреноблокатора проксодолола, механизм гипотензивного действия которого обусловлен угнетением продукции водянистой влаги и некоторым увеличением ее оттока [4]. Пилокарпин относится к группе холиномиметиков и снижает ВГД за счет уменьшения ретенции водянистой влаги.

Наличие указанных препаратов обеспечило возможность создания комбинированной глазной лекарственной формы, содержащей 1% проксодолол и 1% пилокарпин, получивший название "проксокарпин". Препарат представляет собой прозрачную бесцветную жидкость, расфасованную в тюбик-капельнницы по 1,3 мл, pH 4,5.

Доклинические исследования показали, что проксокарпин не вызывает патологических изменений оболочек и тканей глаза, обладает более вы-раженным и длительным влиянием на ВГД чем составляющие его препараты, что связано, видимо, с их фармакологическим синергизмом. Проксокарпин оказывает более слабое миотическое действие, чем пилокарпин [3].

Цель настоящей работы - изучить гипотензивное действие проксокарпина на ВГД, при однократной инстилляции и определить эффективность препарата при систематическом применении в режиме по 1 капле 2 раза в день у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) в случаях недос-таточной эффективности входящих в его состав однокомпонентных препара-тов.

Материал и методы

До начала изучения проксокарпина всем больным проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию и офтальмоскопию, пупиллометрию, тонометрию по Маклакову, тонографию, реоофтальмографию. Измеряли сис-темное артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС).

Первый этап исследования больных ПОУГ представлял собой изучение гипотензивного действия проксокарпина при его однократной инстилляции - острый лекарственный тест. При назначении препарата учитывали общее состояние больных. Исключали больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и легочной систем: бронхиальной астмой, спастическим бронхитом, выраженной системной артериальной гипотензией, брадикардией. В тех случаях, когда больные до начала исследования получали инстилляции препаратов, снижающих ВГД, этим пациентам за 3 суток до начала исследования отменяли пилокарпин, за 7 суток - симпатомиметики, за 14 суток - бета-адреноблокаторы.

В глаз инстиллировали одну каплю проксокарпина и через 1, 2, 4 и 24 часа повторяли измерение ВГД, ширины зрачка, АД и ЧСС. Кроме того, через 1, 2 и 4 ч после введения препарата проводили измерение глубины передней камеры методом эхобиометрии. Оценивали так же местную и общую переносимость препарата.

Второй этап исследования включал изучение эффективности и переносимости проксокарпина при его систематическом применении.

Исследование проводили больным, у которых во время ОЛТ проксокарпин снизил ВГД до уровня 23 и менее мм рт.ст. и не вызывал местных (раздражение глаза, аллергическая реакция на препарат, изменение эпителия роговицы) и общих (снижение АД, замедление ЧСС, спазм бронхов) осложнений.

Препарат назначали по 1 капле 2 раза в сутки, в больной глаз в течение 4-8 недель. Через 4 и 8 недель после начала лечения проксокарпином повторно проводили визометрию, периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, тонографию.

Наши наблюдения включают исследование 72 больных (98 глаз) ПОУГ в начальной или развитой стадиях болезни с умеренно повышенным или высоким ВГД. Возраст больных колебался от 42 до 86 лет, составляя в среднем 61,2 год. Женщин было 47, мужчин - 25.

Клиническая характеристика глаз больных глаукомой представлена в табл. 1.

Как видно из табл. 1, большинство больных было с развитой стадией глаукомы и умеренно повышенным ВГД.

Результаты и обсуждение

Инстилляция проксокарпина вызывает кратковременное чувство жжения. Влияние инстилляции проксокарпина на ширину зрачка представлено в табл. 2.

Как видно из табл. 2, проксокарпин через 1-2 ч после инстилляции вызывает умеренно выраженное сужение зрачка, которое составляет в среднем 1,1±0,1 мм, через 6 ч зрачок практически возвращается к исходной величине.

Проксокарпин обладает выраженным гипотензивным действием у абсолютного большинства больных, включенных в исследованную группу, снижая ВГД на 5-14 мм рт.ст. Достоверное снижение ВГД отмечено через 1 ч, максимум действия препарата - 3-6 ч, через 24 ч офтальмотонус не достигает исходного уровня, разница давления составляет более 4 мм рт. ст., что является достоверным (t = 6,7). Отсутствие нормализации ВГД или недостаточный гипотензивный эффект при ОЛТ отмечен лишь у 11,2% обследованных пациентов.

На рис. 1 представлена динамика ВГД больных в зависимости от его исходного уровня. Отчетливо видна зависимость гипотензивного эффекта препарата от исходного уровня офтальмотонуса больных глаукомой.

Рис. 1. Влияние проксокарпина на ВГД больных глаукомой во время ОЛТ

В целом по группе после однократной инстилляции проксокарпина у 6 пациентов (7 глаз) снижение ВГД отсутствовало или составляло 2-3 мм рт. ст. У 4 больных (4 глаза) с высоким уровнем ВГД отмечено снижение офтальмотонуса на 11-12 мм рт. ст. (до 28-31 мм рт. ст.). Однако это не обеспечило его нормализации, в связи с чем пациенты этой группы были исключены из дальнейшего исследования.

Известно, что раствор пилокарпина 2% вызывает сужение угла и уменьшение глубины передней камеры [8]. Данные эхобиометрии, проведенной до инстилляции проксокарпина и через 1, 2 и 4 часа после его введения, показали отсутсвие изменения глубины передней камеры под влиянием препарата у обследованных больных, что, очевидно, связано с содержанием пилокарпина 1% в составе комбинированных капель.

Однократная инстилляция проксокарпина не вызывала значительного колебания системного артериального давления и частоты сердечных сокращений, что видно из табл. 3.

Как видно из табл. 3, максимальное снижение систолического и диастолического давления отмечали через 4 ч и оно составило 3 мм рт.ст., что статистически недостоверно (t = 0,7 и 0,8, соответственно). Под влиянием проксокарпина отмечено замедление пульса в среднем на 2-4 удара в минуту в течение 4 часов наблюдения, что также недостоверно (t=0,8).

Регулярные инстилляции проксокарпина по 1 капле дважды в день с интервалом 12 ч в течение 4 недель получал 51 больной (76 глаз). На 28-й день лечения у 46 больных (68 глаз) ВГД осталось нормализованным и составляло в среднем 21,9 ± 0,49 мм рт.ст. при исходном среднем значении 29,8±0,1.

У 3 больных (4 глаза) через 4 недели ВГД повысилось до 24-27 мм рт.ст., составляя в среднем 25,4 ± 0,4 мм рт.ст.; у 2 больных (4 глаза) отмечалась аллергическая реакция.

В течение 8 недель проксокарпин получало 46 больных (68 глаз). На 56-й день исследования ВГД в пределах нормы отмечали у 37 больных (52 глаз). Уровень его составил в среднем 22,1±0,54 при исходном среднем значении 29,9±0,4 мм рт. ст. Состояние гидродинамики глаз больных глаукомой до начала лечения и через 4 и 8 недель после систематического назначения проксокарпина представлен на рис. 2.

Рис. 2. Влияние проксокарпина на показатели гидродинамики глаз больных глаукомой при систематическом применении

Из рис. 2 следует, что снижение истинного ВГД через 4 и 8 недель регулярного лечения проксокарпином составляет 6,9 мм рт.ст., то есть 27,5% от исходного уровня. Выраженный гипотензивный эффект объясняется увеличением коэффициента легкости оттока (КЛО) на 0,07 и 0,09 соответственно. Уменьшение продукции водянистой влаги недостоверно (t = 1,8 и 0,6). Бла-годаря значительному на 50 и 69,2% увеличению КЛО, коэффициент Беккера снизился с 188 ± 4,9 до 83 ± 3,2 через 4 недели и до 78 ± 2,9 через 8 недель по-сле начала лечения.

Функции глаз за весь период наблюдения менялись незначительно.

В табл. 4 представлены результаты влияния инстилляций проксокарпина на функциональное состояние глаз больных глаукомой.

Небольшое сужение поле зрения на 6 суммарных градусов статистически не достоверно и, очевидно, связано с миозом.

Компьютерная периметрия показала достоверное уменьшение дефицита площади полей зрения в 2 раза у 14% больных с начальной и развитой стадиями глаукомы, в 75% случаев этот показатель не изменился, а в 11% - незначительно увеличился, что объясняется миозом и прогрессированием катаракты.

Таким образом, стойкий гипотензивный эффект, достигнутый систематическим примененим проксокарпина дважды в сутки, привел к нормализации ВГД и показателей гидродинамики глаз, а также к стабилизации зрительных функций у абсолютного большинства наблюдаемых нами больных глаукомой. Для сохранности функций глаза немаловажен факт отсутствия влияния проксокарпина на системное артериальное давление.

Из местных побочных явлений (по интенсивности их проявлений) можно выделить: незначительные (19 глаз), умеренные (31 глаз) или сильные (11 глаз) кратковременные рези после закапывания проксокарпина. У 2 больных (4 глаза) через 4 недели после начала лечения отмечена аллергическая реакция, заключающаяся в гиперемии и отеке конъюнктивы и кожи век, которые прошли самостоятельно после отмены препарата.

Выводы

1. Проксокарпин - высоко эффективное средство, снижающее ВГД при глаукоме.
2. Однократная инстилляции проксокарпина снижает ВГД на 7-14 мм рт.ст. в зависимости от исходного уровня офтальмотонуса у 88,8% больных глаукомой.
3. При систематическом применении проксокарпина в среднем снижает ВГД на 6,7 мм рт.ст. у 67,7 % больных первичной глаукомой. Механизм гипотензивного действия препарата физиологичен, так как обусловлен значительным (на 50-69,2%) увеличением оттока водянистой влаги.
4. Снижение системного артериального давления и замедление ЧСС под влиянием проксокарпина недостоверны.
5. Применение проксокарпина в офтальмологической практике расширит возможности фармакотерапии глаукомы и повысит качество жизни больных глаукомой.

Литература

1. Еричев В.П. и др. Гипотензивная эффективность фотила у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома.- Сб. научн. тр.- М., 1994.- С. 76-81.
2. Ермакова В.Н. Современные препараты местной гипотензивной те-рапии первичной открытоугольной глаукомы // Всерос. научно-практ. конф. "Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы": Материалы.- М., 1999.- С. 119-126.
3. Ермакова В.Н. и др. Доклиническое исследование комбинированной глазной лекарственной формы проксодолола и пилокарпина // Хим.-фарм. журн.- 2001.- Т. 35.- № 2.- С. 43-45.
4. Ермакова В.Н. и др. Проксодолол - новый отечественный препарат для снижения внутриглазного давления при глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1995.- № 2.- С. 4-7.
5. Нестеров А.П. Глаукома.- М.: Медицина, 1995.- 295 с.
6. Нестеров А.П. Актуальные проблемы терапии глаукомы // Матер. симп. "Применение фотила и фотила форте в свете современных принципов лечения глаукомы".- М., 1996.- С. 3-4.
7. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы // Клин. фармакол. и терапия.- 1994.- Т. 3.- № 2.- С. 86-88.
8. Hung L., Yang C.H., Chen M.S. Effect of pilocarpine on anterior chamber angles // J. Ocul-Pharmacol. Ther.- 1995.- Vol. 11.- Nо. 3.- P. 221-226.
9. Palmberg P. Beta blockers in glaucoma: state of the art // Symposium "Current and future trends in medical treatment of glaucoma": Abstract book. - 1998.- P. 7.
10. Pfeiffer N. Treatment options in glaucoma // Symposium "Current and future trends in medical treatment of glaucoma": Abstract book.- 1998.- P. 6.

Therapy of patients with primary glaucoma combined preparation with proxocarpin.

V.N. Yermakova, M.T. Iagorashvily, G.D. Maluta, M.Zh. Abdulkadirova

Effect of original Russian combined preparation proxocarpin, consisting of 1 % proxodolol and 1 % pilocarpine solutions on intraocular pressure, pupil size, depth of the anterior chamber, ocular functions, arterial pressure and heart rate were studied in 72 patients (98 eyes) with primary glaucoma. The studies were carried out on day one after a single instillation of the drug and after 4 - 8 weeks of its regular use. Obvious hypotensive effect on intraocular pressure is due to a significant increase of outflow facility (by 50 - 69,2 %).

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!