Смотрите также

Журнал Глаукома 2004, №1

Методика ретробульбарной катетеризации в сочетании с магнитостимуляцией при лечении частичной атрофии зрительного нерва

Глаукома 1'2004

Ф.А. Бахритдинова, З.Р. Максудова

Кафедра офтальмологии 2-го Ташкентского государственного медицинского института, Узбекистон

Вопросы эффективного лечения патологии сетчатки и зрительного нерва становятся все более актуальными для офтальмологической науки. Это обусловливается тем, что указанные заболевания становятся основными этиологическим и патогенетическим факторами слепоты, слабовидения и инвалидности по зрению. По оценкам специалистов, только за последнее десятилетие отмечено повышение уровня инвалидности больных с атрофией зрительного (АЗН) нерва в 2 раза [5, 6, 11]. Таким образом, рост инвалидизации вследствие патологии глазного дна превращается в серьезную медико-социальную проблему развитых стран.

Несмотря на полиэтиологичность данной группы заболеваний, характерной для них является общая динамика патологических изменений в сосудистой и сетчатой оболочках с прогрессирующим снижением зрительных функций.

Общность патологических процессов позволила разработать и внедрить в практику множество способов консервативной терапии, сформировать общие принципы медикаментозного лечения патологии глазного дна с использованием препаратов различных фармакологических групп: антиоксидантов, ангиопротекторов, витаминов и тканевых препаратов, метаболитов и др. Однако большинство авторов признают наличие побочных эффектов лекарственных препаратов, их относительно малую эффективность и необходимость частого повторения курсов медикаментозного лечения. Кроме того, большинство пожилых больных плохо переносят лекарственные препараты, имеют сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, центральной нервной и других систем организма [4].

Общепризнанным считается факт большего терапевтического эффекта при местном (подконьюнктивальном и ретробульбарном) применении препаратов. Однако однократные местные инъекции лекарственных средств (ЛС) не могут обеспечить высокую стабильную концентрацию препаратов в околобульбарном пространстве и в тканях глаза. Поэтому все еще актуальным остается вопрос разработки новых щадящих методов терапии, обеспечивающих необходимый эффект при одновременном снижении дозировки ЛС. Одной из таких перспективных методик является ретробульбарная катетеризация, эффективность которой объясняется возможностью быстрого достижения и дальнейшего поддержания терапевтической концентрации лекарств в течение всего курса лечения [8]

В то же время в офтальмологии продолжаются интенсивные исследования применения медикаментозного лечения в сочетании с физиотерапевтическими методами: электростимуляцией, лазеротерапией, электрофорезом, акупунктурной рефлексотерапией, аэроионотерапией, микроволновой резонансной терапией, гипербарической оксигенацией, магнитотерапией и др. [1-3, 15-17].

Одной из наиболее интенсивно развивающихся областей физиотерапии и медицинской техники в настоящее время является метод магнитостимуляции. Это неинвазивный метод лечения, хорошо переносимый пациентами. Достоинство данного метода заключается в том, что магнитное поле (МП) воздействует на все отделы зрительного анализатора, включая зрительную кору. Проведенные исследования показали, что МП приводит к увеличению амплитуды потенциала действия, микровязкости мембранных структур нерва и транспорта ионов кальция через возбудимую мембрану. Воздействие МП приводит к конформационным изменениям гемоглобина с повышением его сродства к кислороду [8-10, 13].

Дополнительный интерес к магнитотерапии возник в последние годы в связи с появлением публикаций о форетических свойствах магнитных полей. Оказалось, что, с одной стороны, эти свойства не уступают по эффективности электрофорезу, а с другой хорошо сочетаются с ним, давая дополнительные возможности для интенсификации местной лекарственной терапии. Это особенно важно в тех случаях, когда поражается орган с развитыми биологическими барьерами и общая лекарственная терапия не эффективна. Примером таких органов могут служить предстательная железа и глаз.

Использование магнитных полей в офтальмологии обосновано их положительным воздействием на различные звенья патогенеза заболевания (сосудорасширяющим, спазмолитическим, противовоспалительным, противоотечным, иммуностимулирующим и седативным), защитным (протекторным) действием в отношении неблагоприятных влияний на организм различных внешних воздействий. В связи с этим предложена методика комплексной терапии частичной атрофии зрительного нерва (ЧАЗН), включающая ретробульбарную катетеризацию в сочетании с магнитостимуляцией.

Цель работы - оценка результатов предложенной методики при реабилитации пациентов с ЧАЗН различной этиологии.

Материалы и методы

Обследовано и пролечено 143 пациента (225 глаза) с ЧАЗН следующей этиологии: глаукома (112 глаз), оптическая нейропатия (113 глаза). Возраст больных от 17 до 87 лет, мужчин - 54, женщин 89.

При обследовании больных использовали традиционные методы:

• визометрию,
• прямую и обратную офтальмоскопию,
• периметрию,
• тонометрию,
• биомикроскопию,
• электрофизиологические исследования.

Больные с ЧАЗН были разделены на клинически сопоставимые группы. В 1-ю группу (контрольную) вошли 50 больных, леченных традиционными методами. Вторую группу (основную) составили 93 больных, которые получили комплексное лечение на основе ретробульбарной катетеризации в сочетании с магнитотерапией.

Пациентам основной группы предварительно была установлена инфузионная система, состоящая из силиконовой трубки, введенной в ретробульбарное пространство, и проведен курс патогенетической медикаментозной терапии по определенной схеме. Препараты вводились по 0,5 мл через каждые 2 ч 6 раз в день в течение 10 дней. После 10-дневного курса лечения клинически у всех больных отмечалось повышение остроты зрения и расширение поле зрения.

Параллельно с этим больные основной группы ежедневно в течение 10-15 дней получали курс магнистостимуляции с воздействием на все отделы зрительного тракта. Магнитотерапию проводили с помощью генератора "бегущих" импульсных магнитных полей частотой модуляции 2 Гц [12, 15, 18].

Результаты лечения оценивали по данным комплексного клинико-функционального исследования, проводимого до и после лечения и включавшего наряду с традиционными методами исследование электрической чувствительности (ЭЧ) и лабильности (ЭЛ).

Для более точного анализа результатов применения предлагаемого подхода к лечению ЧАЗН в соответствии с принятой классификацией [6], все 225 глаз по значению исходной остроты зрения были разделены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1 Исходная острота зрения у пациентов с ЧАЗН

Из табл. 1 видно, что на лечении находились больные в основном с выраженным снижением зрения, при этом из 225 на 98 (44%) глазах острота зрения не превышала 0,09. В основной группе доля глаз с III-IV степенью ЧАЗН была выше и составляла 49%.

Для оценки результата лечения для различных степеней ЧАЗН нами были выбраны нижеприведенные критерии [8]. Результат лечения считается положительным в тех случаях, когда:

1. сам пациент отмечал улучшение зрения;
2. имело место повышение остроты зрения: при исходном ее уровне ниже 0,05 более, чем на 0,01, при 0,05-0,09 на 0,02, при 0,1-0,3 на 0,05, при остроте зрения 0,3 и выше на 0,2;
3. либо отмечалось расширение периферических границ поля зрения (по сумме 8 меридианов) не менее, чем на 40°.

После проведенного лечения пациентов с ЧАЗН в основной и контрольных группах были получены результаты, отраженные в табл. 2.

Таблица 2 Острота и поле зрения после проведенного лечения

Из табл. 2 видно, что из 156 глаз основной группы острота зрения повысилась на 124 (79%) глазах и не изменилась в 32 (21%) случаях. В то же время у больных в контрольной группе, у которых применяли традиционный метод лечения, зрение улучшилось на 34 (49%), осталось без изменений - на 33 (48%) и ухудшилось на 2 (3%) глазах. Аналогичная картина наблюдается и по характеру изменения поля зрения. В 80% случаев в основной группе поле зрения увеличилось, в 20% осталось без изменения. В контрольной же группе поле зрения увеличилось только в 12% случаев, в 88% положительная динамика отсутствовала.

Проведенный анализ показал, что в результате лечения в контрольной и основной группах показатели для больных различной степени ЧАЗН существенно различаются. Так, в контрольной группе из 4 глаз IV степени ЧАЗН в одном случае счет пальцев с 20 см вырос до счета пальцев с 30 см. В другом случае со счета пальцев на 30 см острота зрения выросла до 0,01. В 2 оставшихся случаях положительной динамики остроты зрения не было отмечено.

В основной группе у больных IV степени ЧАЗН в 2 случаях исходное зрение с неправильной светопроекцией возросло до счета пальцев у лица, в трех случаях острота зрения осталась без изменения, в 9 случаях зрение со счета пальцев у лица увеличилось до 0,03-0,1.

Динамика остроты зрения в результате лечения в остальных группах больных ЧАЗН приводится в табл. 3, из которой видно, что наибольший эффект достигнут в основной группе у пациентов III степени ЧАЗН, где у больных глаукомой из 34 глаз удалось повысить зрение на 29 глазах. Среднее значение остроты зрения выросло с 0,036 до 0,136, т.е. в среднем на 0,1. При этом имел место случай, когда в результате лечения острота зрения повысилась с 0,05 до 0,4, с коррекцией - до 0,8. В группе с исходной остротой зрения 0,1-0,3 (19 глаз) она повысилась в среднем на 0,19. В группе II степени ЧАЗН (20 глаз) повышение в среднем составило 0,17.

Для больных с нейропатией III степени при исходном уровне ниже 0,05 удалось повысить остроту зрения до 0,03-0,2 и при исходной остроте выше 0,05 от 0,1 до 0,4. В группе с исходной остротой зрения 0,1-0,9 (18 глаз) она повысилась в среднем на 0,08. В группе II степени ЧАЗН (23 глаза) повышение в среднем составило 0,14.

Таблица 3 Динамика остроты зрения до и после лечения у пациентов с ЧАЗН

В контрольной группе у больных глаукомой с III степенью ЧАЗН среднее значение остроты зрения выросло с 0,065 до 0,075 т.е. в среднем на 0,01. В группе с исходной остротой 0,1-0,9 (12 глаз) острота зрения повысилась в среднем на 0,18. В группе II степени ЧАЗН (8 глаз) произошло снижение остроты зрения на 0,02 за счет падения зрения на 1 глазу с 0,4 до 0,05.

Для больных с III степенью ЧАЗН повышение составило в среднем 0,07. В группе с исходной остротой 0,1-0,9 (15 глаз) острота зрения повысилась в среднем с 0,2 до 0,28. В группе II степени ЧАЗН (12 глаз) было отмечено снижение среднего значения остроты зрения с 0,55 до 0,53.

Как было отмечено выше, на всех 225 глазах наряду с проверкой остроты зрения до и после лечения были проведены исследования центрального и периферического поля зрения, которые показали, во-первых, отсутствие зависимости изменения поля зрения от исходной остроты зрения и, во-вторых, выраженный положительный эффект от предложенной методики комплексного лечения ЧАЗН (табл. 4).

Таблица 4 Динамика зрительных функций в результате проведенного лечения

В результате лечения из 156 глаз основной группы на 125 удалось добиться расширения периферических границ поля зрения (по сумме 8 меридианов) не менее чем на 40°. Имел место случай увеличения поля зрения на 540°. В то же время из 69 глаз контрольной группы поле зрения расширилось только на 8 глазах, при этом максимальный прирост по сумме 8 меридианов составил только 45°.

Таким образом, на основе анализа динамики остроты и поля зрения, учитывая вышеперечисленные критерии, можно заключить, что в результате проведенного лечения удалось повысить зрительные функции в основной группе в 94,2% случаев (147 глаз), в контрольной группе только в 52,2% случаев.

Исходя из механизмов действия лекарственной терапии в сочетании с магнитостимуляцией, была предложена следующая схема проведения лечебных мероприятий, позволяющих добиться наилучших результатов. За счет введения комплекса лекарственных средств методом ретробульбарной катетеризации удавалось создать депо ЛС на 2-4 ч. Проведение сеанса магнитостимуляции способствовало усилению процессов диффузии ЛС через стенки сосудов. За счет конформации гемоглобина увеличивалось его сродство к кислороду. Все эти процессы приводили к постепенной ликвидации метаболических нарушений, явлений гипоксии, улучшению кровообращения не только в бассейне глазничной артерии, но и в сосудах головного мозга, питающих как зрительный путь на всем его протяжении, так и центральный отдел зрительного анализатора.

Выводы

1. Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности методики, основанной на применении бегущего импульсного магнитного поля. Магнитостимуляция при этом является патогенетически обоснованным методом лечения сосудистой патологии глазного дна, атрофии зрительных нервов и может быть рекомендована для широкого клинического использования.
2. Методика ретробульбарной катетеризации позволяет быстро достигать и далее поддерживать терапевтическую концентрацию лекарств в течение всего курса лечения.
3. Предлагаемый метод ретробульбарной катетеризации в сочетании с магнитостимуляцией можно расценивать как один из эффективных способов лечения наиболее тяжелых поражений зрительного нерва при его частичной атрофии.

Литература

1. Антропов Г.М. Биофизические и клинические аспекты использования физиотерапии // Офтальмология на рубеже веков: Тез. докл. юбилейной научно-практ. конф.- СПб, 2001.- С. 349.
2. Басинский С.Н., Штилерман А.Л., Михальский Э.А. О механизмах восстановления сенсорных функций при частичной атрофии зрительного нерва до и после лечения амплипульсфорезом // Вестн. офтальмологии.- 2000. - № 4.- С. 15-17.
3. Гваришвили Е.П., Душин Н.В. Влияние суперфоноэлектрофореза на течение хориоретинальной дистрофии // Вестн. офтальмологии.- 1999.- № 4.- С. 19-23.
4. Касымова М.С. Результаты лечения острой непроходимости сосудов сетчатки фраксипарином и тиклидом // Вестн. офтальмологии.- 1998.- № 4.- С. 21-24.
5. Либман Е.С. Концептуальные подходы и потребность в реабилитации инвалидов со зрительными расстройствами // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.- М., 1994.- С. 346.
6. Линник Л.Ф., Анисимов С.И. Классификация частичной атрофии зрительного нерва // Офтальмохирургия.- 1994.- № 4.- С. 14-17.
7. Линник Л.Ф., Оглезнева О.К., Тюляев А.П., Гаджиева Н.С. Комплекс интенсивной терапии в реабилитации пациентов с частичной атрофией нерва // Офтальмохирургия.- 1997.- № 2.- С. 52-59.
8. Линник Л.Ф., Антропов Г.М., Максимов Г.В. и др. Исследование действия переменного магнитного поля на функционирование зрительного нерва при его атрофии // Междунар. конф., 4-я: Тез. докл.- Киев, 1998.- С. 166-167.
9. Максимова И.Л., Борисов А.В. Сравнительная оценка действия магнитного поля и лазерного излучения на биохимические показатели камерной влаги глаза при гифеме // Волжкие зори. Тез. докл. региональной конф. офтальмол.- Самара, 1998.- С.133-134.
10. Макаров Г.С., Южаков А.М. и др. Комплексное лечение больных с сенильной центральной хориоретинальной дистрофией сетчатки с применением электромагнитного поля // Вестн. офтальмологии.- 2000.- № 3.- С. 41-43.
11. Нероев В.В. Новые аспекты проблемы патологии сетчатки и зрительного нерва // Вестн. офтальмологии.- 2000.-№ 1.- С. 14-16.
12. Паспорт и инструкция по применению аппарата "АТОС".- Саратов, 1999.- Саратовский гос. мед. университет, ООО "ТРИМА".
13. Пирузян Л.А., Кузнецов А.Н. Исследование механизма действия постоянных и низкочастотных магнитных полей на биологические системы // Проблемы экспериментальной и практической электромагнитобиологии. НИБИ АН СССР.- Пущино, 1983.- С. 72-100.
14. Скрипник А.В. Опыт применения импульсного электромагнитного излучения (ЭМИ) в офтальмологии с лечебной целью // Тези доповiдей науковоi конференцii офтальмологiв присвяченоi 125-рiччю 3 дня народження акад. В.П. Филатова.- Одесса, 2000.- С. 448-449.
15. Федоров С.Н., Тимошкина Н.Т., Антропов Г.М. и др. Клинический случай лечения атрофии зрительного нерва глаукоматозной этиологии // Новое в офтальмологии.- 1998.- № 2.- С. 24-25.
16. Холодов Ю.А. Мозг в электромагнитных полях.- М.: Наука, 1991.- 280 с.
17. Шандурина А.Н. Клинико-физиологические основы нового способа восстановления зрения путем прямых электростимуляций пораженных зрительных нервов: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.- Л., 1985.
18. Шишило М.А. О биотропных параметрах магнитных полей // Вопросы курортологии.- 1981.- № 3.- С. 66-70.

F.A. Bachritdinova, Z.P. Maxudova

Combined retrobulbar catheterization and magnetic stimulation in partial optic nerve atrophy

We recommend the method of combined retrobulbar catheterization and magnetic stimulation for the treatment of severe forms of partial optic atrophy, inc. glaucomatous neuropathy. Magnetic stimulation is a method for the management of vascular retinal diseases and optic nerve atrophy that can be recommended for the wide clinical application. The method of retrobulbar catheterization allows reaching and maintaining therapeutic concentrations of medication during the whole course of treatment. Our results demonstrate high efficacy and safety of the procedure.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!