Смотрите также

Журнал Глаукома 2004, №1

Хронопериметрическая модификация вакуум-компрессионного автоматизированного теста

Глаукома 1'2004

Ю.С. Астахов, Е.Л. Акопов, Н.Ю. Даль, В.В. Потемкин

Кафедра офтальмологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Для ранней диагностики глаукомы и выявления предрасположенности к ней было предложено большое количество различных нагрузочных и разгрузочных проб, среди которых особое место заняла вакуум-компрессионная периметрическая проба по Волкову В.В. [2, 4]. В 2001 г. Астахов Ю.С. и Даль Н.Юпредложили модификацию вакуум-компрессионной пробы - вакуум-компрессионный автоматизированный тест (ВКАТ) [1]. С другой стороны, поиск новых методов диагностики проводился путем совершенствования самих психофизических методик исследования зрения, позволяющих обнаружить ранние признаки глаукоматозного процесса. В частности, многие исследователи обратились к исследованию такого показателя, как время сенсомоторной реакции (ВСР), т.е. время от предъявления стимула до ответа пациента [3]. Одной из методик, позволяющих определить данный параметр, является хронопериметрия.

Немцеев Г.И. связывает увеличение ВСР при проведении хронопериметрии с тем, что волокна зрительного нерва по различным причинам находятся в состоянии парабиоза, вследствие чего проведение импульса по ним несколько замедляется [3]. Этот факт подтверждается данными исследования зрительных вызванных корковых потенциалов у пациентов с заболеваниями зрительного нерва, для которых характерным признаком является увеличение периода латентности основного позитивного компонента, что отражает время проведения возбуждения по зрительному пути. Об этом же свидетельствует увеличение ретинокортикального времени, т.е. времени между активацией структур сетчатки и приходом сигнала в зрительную кору, при одновременной регистрации электроретинограммы и зрительных вызванных корковых потенциалов [4].

По Немцееву Г.И., результаты автоматической хронопериметрии подразделяются на следующие варианты.

1. Яркостная чувствительность в норме, ВСР не изменено - патологии не выявлено.
2. Яркостная чувствительность снижена, ВСР увеличено - часть волокон находится в состоянии парабиоза, часть полностью утратила свою функцию, т.е. процесс находится в активной стадии.
3. Яркостная чувствительность снижена, ВСР нормально - частичная атрофия зрительного нерва в стадии стабилизации.
4. Яркостная чувствительность отсутствует, в связи, с чем латентность восприятия не может быть измерена - абсолютная скотома.
5. Яркостная чувствительность нормальная, но ВСР в некоторых точках увеличено - часть волокон зрительного нерва находится в состоянии парабиоза, но все они жизнеспособны, процесс находится в субклинической стадии.

Цель работы - определить возможность использования параметра ВСР для оценки результатов ВКАТ.

Материал и методы

Исследование проводили на автоматическом статическом периметре "Периком" (ВНИИ Оптимед, Россия) в том же режиме, что и ВКАТ [1].

Было обследовано 216 глаз (125 человек), которые составили группу "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому", и 24 глаза (14 человек) из контрольной группы "здоровые". При этом измеряли ВСР в физиологических условиях и при дозированном повышении внутриглазного давления (ВГД), затем рассчитывали замедление реакции, связанное с нагрузкой, то есть разница между временем до и во время проведения пробы.

В нашем исследовании стимулами служили тест-объекты индивидуально подобранной яркости, демонстрируемые на темном фоне в течение 2 с, или до тех пор, пока испытуемый не реагировал нажатием кнопки; исследовалась часть центрального поля зрения в 32 точках отдельно для каждого глаза в условиях кратковременной темновой адаптации, одинаковых для всех испытуемых.

Положительной по яркости считали пробу, при которой в условиях компрессии появлялись или 2 абсолютные, или 3 относительные скотомы, или сочетание 2 относительных и 1 абсолютной. Положительной по времени считали пробу, при которой суммарное замедление сенсомоторной реакции равнялось 1,6 с и более. Определяя данный критерий, исходили как из данных об изменении времени реакции в группе "здоровых", так и из данных Немцеева Г.И. о нормальном времени реакции при проведении динамической хронопериметрии [3].

Результаты

Статистический анализ результатов исследования показал, что в контрольной группе вакуум-компрессионная нагрузка не привела к статистически значимому изменению ВСР (коэффициент Стьюдента t = 1,5), в то время как в группе "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому" была получена существенная статистически значимая разница средних величин ВСР до и во время нагрузки (t = 7,5), т.е. повышение ВГД привело к удлинению латентного периода реакции (табл.1).

Таблица 1 Средние величины замедления сенсомоторной реакции в сравниваемых группах

При сравнении средних величин замедления реакции (т.е. разницы между временем до и во время нагрузки) между контрольной группой и группой "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому" была получена статистически достоверная разница средних величин (t = 14,0), т.е. изменение ВСР, связанное с компрессионной нагрузкой, достоверно отличается в этих группах.

Результаты всех проб в группе "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому" были распределены на подгруппы (табл. 2).

Таблица 2 Распределение проб на положительные и отрицательные по времени и по изменению полей зрения (скотомам)

На заключительном этапе статистического исследования для определения уровня специфичности методики было отобрано 53 человека (93 глаза) из группы "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому" с окончательно установленным диагнозом глаукомы, а контрольная группа была расширена за счет лиц с отвергнутым диагнозом глаукомы. Специфичность методики по ВСР составила 90,3%, специфичность комбинированной пробы - 94%.

Обсуждение

У здоровых людей при физиологических условиях на ВСР влияют такие факторы, как контрастность стимула по отношению к фону, время действия стимула, место расположения тест-объекта в поле зрения, а также длительность темновой адаптации. В нашем исследовании эти факторы были нивелированы за счет создания определенных условий, одинаковых для всех испытуемых.

Можно предположить, что на ВСР влияет фактор отвлечения внимания. Очевидно, что человеку сложнее сконцентрировать внимание на тест-объекте во время искусственного повышения ВГД с помощью склеральной чашечки. Однако статистический анализ показал, что этот фактор не влияет на результаты пробы. Разница средних величин ВСР до и во время нагрузки в контрольной группе оказалась статистически недостоверной, то есть дозированное повышение внутриглазного давления у здоровых не приводит к удлинению латентного периода реакции. При этом в группе "глаукома - преглаукома - подозрение на глаукому" разница средних величин ВСР оказалась статистически достоверной, то есть удлинение латентного периода реакции при повышении ВГД в этой группе существенно. Кроме того, мы сравнили среднюю разницу времени реакции (непосредственно замедление реакции) в этих группах, и она оказалась статистически достоверной, т.е. изменение ВСР, связанное с компрессионной нагрузкой, достоверно отличается в этих группах.

Проведенное распределение проб на положительные и отрицательные по ВСР по скотомам показало, что чаще всего пробы положительны и по ВСР и по скотомам (19%). При этом пробы положительные только по ВСР встречаются более чем в 2 раза чаще, чем пробы положительные только по скотомам, что позволяет говорить о высокой чувствительности методики. Совпадение результатов проб по ВСР и проб по изменению полей зрения (по скотомам) составило 78% (19% проб положительных по обоим параметрам и 59% отрицательных по обоим параметрам).

Специфичность новой методики для глаукомы составила 90,3%, что на наш взгляд, позволяет ее использовать для клинического применения. Надо отметить, что этот результат получился с учетом ложноположительных проб у лиц с отвергнутым диагнозом глаукомы. Мы склонны связывать этот факт с тем, что замедление сенсомоторной реакции может возникать у практически здоровых лиц с низкой толерантностью зрительного нерва к повышению ВГД, то есть у людей предрасположенных к глаукоме. Так как специфичность комбинированной пробы еще выше, мы рекомендуем одновременно оценивать и сравнивать результаты по обоим параметрам, учитывая, что программное обеспечение периметра позволяет это сделать в автоматическом режиме.

Выводы

1. Вакуум-компрессионная нагрузка вызывает замедление сенсомоторной реакции у больных глаукомой и преглаукомой.
2. Показатель ВСР обладает необходимым уровнем чувствительности и специфичности, поэтому он может быть использован для оценки результатов ВКАТ.
3. Оценка проб по времени реакции может быть использована для выявления предрасположенности к глаукоме (низкой толерантности зрительного нерва к повышению ВГД).
4. ВКАТ, проводимый с учетом ВСР, оказался более чувствительным по сравнению с обычной методикой. На наш взгляд, является целесообразным взаимное дополнение и сопоставление результатов проб по ВСР и по изменению полей зрения (скотомам).
5. Сравнение дефектов поля зрения и замедления сенсомоторной реакции позволяет говорить о преимущественно функциональном (состояние парабиоза) или преимущественно органическом (атрофия) характере нарушения зрительных функций.

Литература

1. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Вакуум-компрессионный автоматизированный тест в ранней диагностике глаукомы и первые результаты его применения // Глаукома.- 2001.- № 1.- С. 17-20.
2. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении.- М.: Медицина, 2001. - 350 с.
3. Немцеев Г.И., Сабаева Г.Ф. Клиническая физиология зрения // Сб. науч. тр. МНИИ им. Гельмгольца.- М., 1993.- С. 279-295.
4. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии.- М.: Медицина, 1998.- 415 с.

Y.S. Astakhov, E.L. Akopov, N.Y. Dal, V.V. Potemkin

Chronoperimetric modification of automated vacuum-compression test

In article the time of sensomotoring reaction is researched at realization of the vacuum-compression test. Was shown, that the time of sensomotoring reaction changes at the persons with a glaucoma and predisposition to glaucoma.

Комментарии пользователей

^{25 октября 2006 года, 16:31}

Чтобы прокомментировать статью, войдите в систему или зарегистрируйтесь!